二级操作技能第一章心理诊断技能第一节鉴别论断第一单元神经症与精神病的鉴别论断✧鉴于神经症和精神病的二分法存在着无法解决的可能，“ICD-10”草案（1990）宣布放弃这种做法，只保留精神病性一词作描述之用。

✧草案明确规定，精神病性只限于用以描述存在下述症状的情况：1、幻觉；2、妄想；3、显著的兴奋和活动增多；4、并非由于抑郁或焦虑引起的严重而持久的社会性退缩；5、显著的精神运动性迟滞；6、紧张症性行为。

✧工作程序（一）神经症与不健康心理状态的分界线（许以新《神经症》一书中神经症临床评定方法）1、神经症的临床评定方法●按心理冲突类型：心理冲突变形是神经症性的，而心理冲突常形则是大家都有的经验。

1）心理冲突常形的特点：（1）与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，如夫妻感情不和、长期想离又不想离婚十分痛苦（2）有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，总是可以将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的2）心理冲突变形的特点：（1）与现实处境没有什么联系，或者它涉及的是生活中鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却是解决不了。

（2）不带有明显的道德色彩。

判定标准：≥6分——神经症；4—5分——可疑病例；≤3分——非神经症。

注意：对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行。

2、神经症与器质性疾病的鉴别1）对每一位可疑的神经症病人都要进行常规的身体和神经系统检查；2）根据一次的会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。

安排病人定期复诊，多复诊几次总是可以确诊的。

3）诊断神经症不能单纯依靠排除。

在某种情况下我们有时必须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。

3、神经症与人格障碍1）对于每一位精神科的病人，除了临床综合症的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。

2）弄清楚每一位神经症病人的人格是重要的，这对治疗和推断预后都有必要。

3）在不同时期，同一病人完全可能处于大不相同的状态：即一个时期为神经症性状态，而在另一时期处于精神病性状态。

4）典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，那么，既往的临床相照例不是典型的神经症。

5）神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。

（二）区分不同类型的神经症1、神经衰弱。

症状可分三组【详见专栏1-1】：（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳；（2）情绪症状主要有三个方面：烦恼、易激惹、心情紧张。

并且必须具备三个特点：①病人感到痛苦，常向别人倾诉，寻求帮助或治疗；②感到控制不了或摆脱不了；③情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。

（3）常见的心理生理障碍：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或中度障碍。

2、焦虑性神经症：（1）焦虑的情绪体验；（2）焦虑的身体表现（运动性不安和植物神经系统的功能碍）。

3、恐怖性神经症：（1）害怕与处境不相称；（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物神经系统功能障碍。

（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能爱损害。

4、强迫性神经症——因自我强迫和自我反强迫而造成精神痛苦。

5、躯体形式障碍的疑病性神经症。

主要有三种症状：（1）对健康过虑；（2）对身体的过分注意；（3）感觉过敏和疑病观念（妄想除外）。

6、不典型的神经症：（1）抑郁神经症：①兴趣减退甚至消失；②对前途悲观；③无助感；④感到精神疲惫；⑤自我评价低；⑥感到生活或生命没有意义。

——以上症状至少持续二年，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态。

（2）人格解体神经症：①狭义的人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在；②现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样；③自身解体，感到自己整个身体的大小、轻重、软硬等发生了奇异的变化，失去了正常时的真实感和实质感，似乎不存在一样，“什么感觉也体会不到”，“身体麻木不仁”；④情感解体，病人感到他自己丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他了，感到十分痛苦、伤心。

人格解体的特征是：病人对异常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。

✧相关知识（掌握和分析不同神经症的案例）✧注意事项：1、有些神经症性心理障碍的求助者，偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别；2、有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可以称之为“神经症性反应”。

因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间维度的特点。

3、所谓没有器质性的病变基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。

第二单元识别重性精神病1、学习精神障碍的症状学（见基础知识部分的第四章“变态心理学与健康心理学知识”）；2、重点掌握ICD-10中常见精神和行为障碍的诊断知识。

✧相关知识：学习 ICD-10 中有关内容。

第三单元常见人格障碍的特点✧学习目标：了解常见人格障碍的特点，识别人格障碍。

✧工作程序1、学习ICD-10人格障碍三个要素：①早年开始，于童年或少年起病（解释：须系18周岁以上成年人，始自童年，至少青春期，而持续至成年）；②人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良（解释：行为方式过分突出、显著，让别人不能接受）；③对病人带来痛苦或贻害周围（解释：损人而不利己）。

2、按CCMD-3（《中国精神障碍诊断标准》第三版，2001）识别人格障碍及其分类。

第二节识别病因第一单元引发心理行为问题的生物学因素✧工作程序（一）咨询或检查求助者是否有躯体疾病（二）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系（三）考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响（四）考虑性别因素对心理行为问题形成的影响✧相关知识（一）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系（身心反应）（二）常见躯体疾病所致的心理行为异常：1．感染所致的心理行为异常；2．肺性脑病；3．肝性脑病；4．心源性脑病；5．肾性脑病；6．内分泌系统疾病所致的心理行为异常；7．代谢疾病所引起的心理行为异常；8．手术后精神障碍；9．艾滋病所引起的心理行为异常（心理变化：否认期——愤怒期——妥协期——抑郁期——接受期）。

（三）生物年龄对心理行为活动的影响（四）性别因素对心理行为的影响✧注意事项：（一）家长、教师可能对少年儿童正常的行为给予夸大的描述和歪曲的解释，给其带来心灵上的伤害。

（二）注意躯体疾病早期症状，及时转诊。

第二单元引发心理行为问题的社会性因素✧工作程序1、确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境。

2、分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。

3、确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。

✧相关知识1、当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。

2、心理应激（见“基础知识”部分的第四章：“心理健康与心理不健康”）3、个人生活方式与心理健康（同上）4、社会支持系统对应激的作用（同上）5、跨文化心理学（见“基础知识”部分的第二章：“社会心理学知识”）✧注意事项（一）除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件（如喜庆之事），也会成为应激源。

（二）注意生活事件的发生频度。

（三）注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。

第三单元引发心理与行为问题的心理因素✧工作程序1、从个人心理发育史资料入手，查看认知能力和成长中有无错误观念产生。

2、查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。

3、分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见。

4、寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。

5、分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。

6、分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）。

7、分析有无深层主观因素——价值观（人生价值观）方面的问题。

8、分析是否有心理发育停滞（钟友斌认识-领悟疗法）。

✧相关知识⏹认知因素致病是指由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。

⏹认知因素致病分类：1）知识性认知偏差2）个性认知偏差（多表现为逻辑使用失误或固执的思维方式）⏹应用举例（例1-13，P43~59）——(认知层面和人格层面示意图)✧注意事项——影响认知评价的某些因素：1、来自童年的固定信念（凡事要完美无缺）2、来自以往生活中的挫折和痛苦经验（一朝被蛇咬，十年怕草绳）3、负性自动性想法对认知评价的影响：（1）“自动想法”的概念：是在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法。

（2）帮助来访者识别自动想法。

✧专栏1-3：情绪障碍的认知模型贝克情绪障碍认知模型包含两个层次：浅层的负性自动想法和深层的功能失调性假设或图式——●贝克认为，人们从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构或图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息过滤、区分、评估编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理，支配和评佑行为。

图式形成之后相当稳固，通常不予表达，在其后的生活中继续得到修改和补充。

问题在于，人们的有些假设是僵硬的、极端的、消极的，因而就表现为功能失调性态度。

功能失调性态度主要有以下几类：（1)脆弱性，如：“一个人请求帮助是软弱的表现。

”（2）吸引／排斥，知：“得不到另一个人的爱，我就不会幸福。

”（3）完美主义，如：“一个人必须聪明、漂亮、富有、有创造性，否则很难高兴起来。

”（4）强制性，如常用“必须”、“应该”等言语要求自己。

（5）寻求赞许，如认为：“为了幸福，我需要别人赞美。

”（6)依赖性，如：“假如你没有人可以依靠，一定会感到悲哀。

”（7)自主性，知：“我的心情是由一些我无法驾驭的因素左右的。

”（8)认知哲学，如：“你在追求目标过程中遇到了障碍，肯定会感到厌烦。

”A. T. Beck把功能失调性假设进一步归成3类，即：成就（需要成功、高的操作标准）、接纳（被人喜欢、被人爱）和控制（要左右事物的发展变化，要成为强者等）。

这种潜在的功能失调性假设或图式是人们评价生活事件、赋予经验事实以特殊意义，以及主宰人们处理事情方式的基础，是支配人们行为的规则。

●潜在功能失调性假设可为日后某种严峻的生活事件所启动。

假设一旦启动，便有大量“负性自动想法”产生。

这些负性自动想法就是Beck情绪障碍两层次模型的表层认知，能为患者所察知，成为患者意识界的事件。

负性自动想法具有一些特点：（1）它是自动的，不经逻辑推理突现于脑内；（2）它的内容消极，常和不良情绪相联系；（3)它随时间、地点有变化，能为意识所察觉，具有认知过程的特征，为临床表现的一部分；（4)它貌似真实，因为它由潜在功能失调性假设或图式派生而来；（5)它存在于意识边缘，稍纵即逝；（6）它存在时间短暂，但力童很大，并且不能由自己意愿选择或排除；（7）它蕴涵认知曲解，而患者却信以为真，不认识它正是情绪痛苦的原因。