第三章外科休克病人的护理
休克概念
–休克本质
–原始动因
–属综合征
–属危症
–临床各科常见
有效循环血容量
–血容量
–心搏出量
–周围血管张力
常见外科休克
①低血容量性休克：失血、失液
②创伤性休克
③感染性休克
身体状况
休克早期(估计失血小于总血容量的20％)
休克期(估计失血量为总血容量的20％～40％)
休克晚期(估计失血量为总血容量的40％以上)
皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。

出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。

病情观察与监测
1．精神状态反映脑组织灌注状况。

初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。

2．皮肤黏膜皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。

按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。

3．血压平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。

4．脉搏休克早期脉搏增快，通常发生在血压下降之前。

休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。

指数为0.5常无休克；>1.0～1.5有休克；严重休克时>2.0。

5．尿量休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映了肾的灌注状况。

尿量少于20ml／h，反映肾脏灌注不足。

扩容的护理
补充血容量可以选择晶体液、胶体液。

晶体液使用十分广泛，其扩容作用维持较短。

胶体液有全血、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。

在休克的最初复苏中也可用3％～7.5％高渗盐液治疗。

补充容量往往超出临床估计的丢失量。

休克时间愈长，愈严重，补充量也愈大。

血容量恢复的依据
①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。

②中心静脉压为12～15cmH2O。

③尿量维持在30ml／h以上。

④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。

血管活性药物
血管收缩药：增加血压却可能减少组织灌注，作为暂时应急措施，保生命器官灌注。

血管扩张药：降低血管阻抗，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，必须充分扩容后使
用。

药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。

监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110～130mmHg以上，舒张压60～80mmHg较为理想。

常用血管活性药物
缩血管药：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。

扩血管药：硝普钠、酚妥拉明、山莨菪碱(654-2)等。

配合治疗原发病
外科疾病引起的休克不少需要手术处理。

创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。

失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。

感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。

全身支持疗法的护理
1.纠正酸碱失衡
休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。

随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。

酸中毒抑制心血管系统，参与弥散性血管内凝血的发生，应当纠正。

2.皮质激素以及其他药物的应用
改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。

使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。

3.能量合剂：改善细胞代谢
4.营养支持
由于严重的应激，创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。

对于重危病人而言，创口的愈合、组织修复、甚至长期存活均可能受营养状况的影响。

一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。

维护重要器官功能
维护心功能
洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。

常用毛花苷C注射液0.2～0.4 mg静注。

纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。

心功不全要减慢滴速。

肺功能不全的防治
休克最初复苏时，即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。

在吸氧下仍有低氧血症者，应予气管插管及辅助通气，以维持Pa02在70mmHg以上。

控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。

肾功能的维护
在休克纠正后依然少尿，则可使用利尿剂呋塞米40mg，静注，如无反应，半小时后加倍剂量重复使用。

为维护肾功能，治疗休克时应注意避免长时间高浓度使用缩血管药物及肾毒性药物。

一旦出现急性肾功能衰竭，倾向于早期使用腹膜或血液透析治疗，限制电解质与液体的摄入，及时纠正高血钾、酸中毒及氮质血症。

防治感染
严格执行无菌技术操作规程
遵医嘱全身应用有效抗生素
协助咳嗽咳痰，以防发生肺部感染
保持床单清洁、平整、干燥，预防皮肤压疮
护理工作中休克的预防
1.创伤的急救与运送
2.病弱老幼的支持
3.预防过敏性休克
学习情境一
王先生，45岁，车祸后120急救入院。

表情痛苦，神情紧张，面色苍白。

查体：肢体冰凉，左大腿变形，中段外侧有一开放伤口，见活动性出血，血压95/70mmHg，脉率106次/分，呼吸急促。

思考
病人是否发生了休克？其类型和程度如何？
有。

失血性休克，早期／轻度。

还需要做哪些检查？
主要是实验室检查，包括三大常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等。

当前主要的护理诊断有哪些？
P21 1－5
护士应为王先生提供哪些服务？（不考虑治疗配合内容）
P21～23 一般护理内容+心理护理+健康指导
一般护理内容包括单人病房／专人护理、定时按摩／及时更换床单衣物（皮肤护理）、常规给氧、提高室温／加盖棉被、床边护栏／夹板固定、留置导尿管
请拟定该病人当前的护理计划。

（作业）
学习情境二
某女，29岁，因车祸头部及肢体多处创伤，并伴有大量出血(估计1200ml)。

经清创手术及输血(500ml)、输液(生理盐水1000ml)处理后血压一直不能恢复，处于半昏迷状态，采用人工呼吸、心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达8mg。

最终因抢救无效而死亡。

该患者应属何种休克？
属失血性休克。

你认为该患者处理措施是否合理？为什么？
处理措施不合理。

虽然去甲肾上腺素可使血管收缩有助于提高血压，但是用时过久、浓度过高会加重微循环的缺血缺氧，加重休克的进一步发展。