检查站负责人联系方式：
历史疫情及处置
1.近3年内是否出现过历史疫情：□否□是：
2.历史疫点与现疫点是否有直接传播的情况：
3.历史疫情是否进行了无害化处理：□否□是：
该病与人的关系
1.该病是否为人畜共患病□否□是：
2.疫区内是否曾经出现过人感染该病的情况□否□是：
疫区内与该病传播有关的人文情况：
紧急措施
是否对相应就疫病进行了紧急免疫□否□是：
养殖场圈舍的消毒情况：
调查人
姓名：联系电话：
单位（盖章）
备注：必要时，可附加文字材料补充说明。自然村集中发病的疫点，畜主可只填村社干部或村级防疫员/疫情报告观察员。
2.疫苗的储藏：
3.免疫病种及数量：
4.免疫程序：
5.近来6月是否对免疫抗体进行检测：□否□是：
疫区内检测站和屠宰场情况
1.屠宰场：□现代化□半机械化□手工；年屠宰量：万头/只
屠宰检疫规范：□否□是；车间/隔离圈日消毒次数：
屠宰动物来源：
耳标：□无□有：头；检疫证明：□无□有头
2.检查站：疫区内检查站个数 个；检查站名称：
动物疫病疫区流行病学调查表
编号：调查日期：年月日
疫区名称
（疫点）兽医站负责人
联系电话
邮编
联系地址ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
疫区基本养殖情况
1.养殖户数：
2.现存栏数：鸡（羽）；鸭：（只）；鹅：（只）；猪：（只）
牛：（头）；羊：（只）其它
3.畜禽群构成：共母猪 ，种（蛋）禽 ，奶牛 。
疫区内相应疫病的免疫情况
1.疫苗领用（采购）疫苗名称：领用时间：领用量：