“三检制”检查记录表
工程名称：云南建工香丽高速公路土建施工第六项目部编号：
分部分项
工程名称
香格里拉端明洞
施工部位
K52+280～K52+305套拱
自检
检查依：
1、图纸□图纸编号：
2、规范□规范名称及版本号：
3、技术交底/方案□交底记录编号：
4、其他□具体内容：
检查内容及结论：
施工班组长签字：日期：年月日
互检（交接检）
检查内容及结论：
互检双方班组长签字：
日期：年月日
专检
检查内容及意见：
是否同意进行下道工序施工：是□否□
质检员签字：
日期：
备注：本表一式三份，质检员、上下施工工序的施工班组各存一份。