工程
名称
工程
地址
施工
单位
建筑
面积
层栋
企业
负责人
电话
项目
经理
电话
安全员
电话
形象
进度
受监
编号
自检分项评分
得分
自检分项评分
得分
安全管理
施工用电
文明施工
物料提升与外用电梯
脚手架
塔吊
基坑支护与模板工程
起重吊装
“三宝”、“四口”防护
施工机具
自检等级评定
总分___________________等级_____________________
总分___________________等级_____________________
项
目
经
理
意
见
（公章）
签名：年月日
公
司
意
见
（公章）
签名：年月日
监
理
单
位
意
见
（公章）
签名：年月日
注:本表一式三份,安全监督站、施工单位、监理单位各一份
海南省建设工程质量安全监督总站制
建设工程项目施工安全评价自评表
(第一阶段：施工准备) 琼安监12—3
建设工程项目施工安全评价自评表
(第一阶段：施工准备) 琼安监12—3
工程
名称
工程
地址
施工
单位
建筑
面积
层栋
企业
负责人
电话
项目
经理
电话
安全员
电话
形象
进度
受监
编号
自检分项评分
得分
自检分项评分
得分
安全管理
施工用电
文明施工
物料提升与外用电梯
脚手架
塔吊
基坑支护与模板工程
起重吊装
“三宝”、“四口”防护
施工机具
自检等级评定
项
目
经
理
意
见
（公章）
签名：年月日
公
司
意
见
（公章）
签名：年月日
监
理
单
位
意
见
（公章）
签名：年月日
注:本表一式三份,安全监督站、施工单位、监理单位各一份