保乳术后调强放疗的靶区勾画
上界：胸锁关节水平或锁上野下界 下界：乳腺皱褶下或剑突下2CM 前界：皮缘下5mm 后界：肋骨外缘 内界：胸骨中线 外界：腋中线（或背阔肌前缘）
腋窝淋巴结引流区其实已包含在高剂量区内
反思一
术前新辅助化疗对术后分期的影响?
1、新辅助化疗后术后分期为T1N0M0或 T2N0M0且无其它放疗指征的患者，是否需要行 术后放疗？ 2、新辅助化疗后会引起肿瘤降期，如何确定化 疗前的肿瘤分期？
胸壁及区域淋巴结的照射------共识
T>5cm 腋淋巴结+ 4个 以上（可靠行参考腋淋巴结清扫获得 的淋巴结总数） 肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm 原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋 巴结放射指征 多中心性病灶
胸壁及区域淋巴结的照射------争议
T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋淋巴 结清扫完整） 部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意 义的患者 欧美正在随访大型临床研究的结果
靶区适形度（心脏及左肺剂量）
靶区剂量DVH图对比
危险器官（心脏）DVH图对比
危险器官（左肺）DVH图对比
设野方式（通过增加子野来实现正向调强）
设野方式（通过增加子野来实现正向调强）
保乳术后调强放疗的靶区勾画
保乳术后的靶区勾画以定位CT显示的乳腺组织为基 础，并参考常规放疗的靶区边界进行勾画。 保乳术后的患者多数为早期，皮肤非高危复发区域， 同时考虑剂量建成，常规将前界勾画于皮肤下5mm。 为减少肺及心脏的受量，在综合考虑原肿瘤位置及 乳腺组织的情况下，边界可做适当调整。
相关病例分享： 患者张某某，女性，54岁， 因“发现左乳肿物1月余” 入院。 入院后行全身PET-CT检查 示：患侧腋窝及内乳淋巴 结均有转移
四程化疗后
化疗前
患者术前行新辅 助化疗四程： CTX+法码新+ 泰索帝 四程化疗后手术 前复查全身 PET-CT示原高 代谢转移淋巴结 已基本消失
“反思一”的建议
该患者术后病理示：腋窝淋巴结阴性0/12。术后 分期为pT1N0M0，根据该分期无须行术后放疗； 但经参考患者初诊时全身PET-CT，仍建议该患 者行术后辅助放疗。 建议有条件的患者新辅助化疗前均行全身PETCT检查，经济差的患者仍强烈建议行腋窝局部 PET-CT检查，避免因新辅助化疗后降期未行放 疗导致日后局部复发率升高。
谢谢！
Hale Waihona Puke 乳腺癌的内分泌治疗（绝经后）
芳香化酶抑制剂5年 他莫昔芬2-3年→芳香化酶抑制剂2-3年，共5年 或更长（2B类） 他莫昔芬4.5-6年→芳香化酶抑制剂5年
绝经后
有芳香化酶抑制剂禁忌症或拒绝接受芳香化酶抑制剂 或不能耐受芳香化酶抑制剂，可以服用他莫昔芬5年
“反思二”的建议
建议严格按照NCCN指南制定的内分 泌治疗方案进行内分泌治疗
评价腋窝淋巴结是否彻底清除标准
分期 结节阳性数目 因检数目 T1 1 2 3 1 2 3 8 15 20 10 16 20 结果预测 淋巴结实际转移 ≥4个可能性 ≤10% 淋巴结实际转移 ≥4个可能性 ≤10%
T2
区域淋巴结的放疗
常规腋窝淋巴结清 扫术清扫腋窝淋巴 结1组（胸小肌下） 及2组（胸小肌后 及胸小肌间）的淋 巴结，故常规只需 放疗腋窝3组淋巴 结（锁骨下） ±锁 骨上淋巴结。
反思二
内分泌治疗的规范化： 存在绝经前患者服用芳香化酶抑制剂的情 况。
乳腺癌的内分泌治疗（绝经前）
绝经前→不再进行内分泌治疗 绝经前→他莫昔芬治疗满5年 绝经后→芳香化酶抑制剂5年
他莫昔芬2-3年± 卵巢抑制/切除
他莫昔分治疗满5年→芳香化酶抑制剂5年 绝经后
改服芳香化酶抑制剂2-3年，共5年 或更长（2B类）
乳腺癌保乳手术的适应症
中等大小乳房 T原发灶直径< 3cm 钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化 单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象 肿块距乳晕≥2cm 患者有保留乳房要求 局部晚期癌治疗后降至Ⅰ、Ⅱ期者
保乳手术+放疗的绝对禁忌症 既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛，不可能通过单一切口的局部切 除就达到切缘阴性且不致影响美观。 阳性病理切缘
保乳手术+放疗的相对禁忌症 累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬 皮病和狼疮） 肿瘤与乳房体积比过大，预计美容效果不 好的
放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位
乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防 性放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗
乳腺癌的流行病学
广州的发病率趋势： 1972年 17.7/10万 2000年 40/10万
乳腺癌保乳手术的现状
保乳手术已成为国外早期乳腺 癌患者的主要治疗方法，欧美： >60% 港台、新加坡：约20% 中国大陆：≤ 10%，近年来有 明显上升的趋势
乳腺癌保乳手术的现状
早期乳腺癌比例增加 治疗技术的发展，包 括： 1.化疗药物的发展， 术前化疗疗效改善，使 肿物大大缩小。 2.手术方式的改进
乳腺癌保乳术后放疗的适应症
腋窝淋巴结阳性≥4个： 全乳放疗±局部推量照射（1类）+锁骨上下区淋巴结
引流区放疗。 腋窝淋巴结阳性1-3个： 全乳放疗±局部推量照射（1类）；强烈考虑行锁骨 上下区淋巴结引流区放疗（2B类）。 腋窝淋巴结阴性： 全乳放疗±局部推量照射，在选择性的低危患者可考 虑行部分乳房放疗（PBI）。
反思三
临床中经常遇见腋窝淋巴结清扫个数偏少， 原因？是否存在有阳性淋巴结未被检出？ 1、手术切除不够？ 2、病理科手术标本中检出不够？ 3、当检出个数少且全部为阴性情况下需不 需要行放疗？
反思四
乳腺癌保乳手术是否常规 放置银夹标记瘤床？ 标记瘤床的银夹有无存在 移动的可能？ 对于无银夹标记的保乳手 术的术后局部推量，我们 常规的做法是手术疤痕外 扩2-3cm，这种做法是否可 靠？
内乳淋巴结的处理
内乳淋巴结为临床 或病理阳性则给予 放疗，否则对内乳 淋巴结的放疗应由 肿瘤放疗医生决定
乳腺癌术后调强放疗的优势
放射区域与靶区的适形度好。 靶区剂量均匀性明显提高。 危险器官的照射剂量明显减少。
靶区适形度
靶区适形度
靶区适形度
靶区适形度（心脏及左肺剂量）
靶区适形度（心脏及左肺剂量）
乳腺癌放射治疗的进展
佛山市第一人民医院肿瘤中心 胡学锋
乳腺癌放射治疗的进展（以下两方面）
乳腺癌保乳术后的放射治疗 乳腺癌的（正向）调强放疗
乳腺癌的流行病学
发病率： 北美和北欧110/10万 亚洲 约30/10万 上海56/10万
乳腺癌的流行病学
上海的发病率趋势： 1972年 20/10万 1988年 28/10万 1997年 40/10万 2000年 56/10万