中南大学湘雅三医院标准化建设助力医院信息互联互通王安莉信息中心主任高级工程师医院概况52018年4现代化外科楼2008年3中南大学湘雅三医院2000年2湖南医科大学附属三医院1992年1医院破土动工1989年国家卫生计生委委管医院国家综合性“三级甲等”公立医院国家教育部重点高校中南大学附属医院国家队医院医疗服务中心（急危重症、疑难杂症）医学教育中心（本科生、研究生、住院医生、继续教育）医学研究中心（临床基础研究、转化医学研究、临床研究）中南大学湘雅三院以收费为核心的医院收费信息系统达到了全院统一网络，统一划价收费的目的。
20022006-2008三年时间完成了临床信息系统建设，实现了医疗流程的全数字化。
2009-2010以患者为中心的信息服务年，实现了门诊到住院的全自助流程服务。
2011-2012以管理为中心的电子办公年，实现了人财物三流合一，管理协同，计划开支。
2013集成平台，秉承利旧创新的原则，建立了数据集成、应用集成和服务集成三大体系2014——2015信息化标准建设年，从底层到应用全面升级，获得首批国家互联互通标准四星2016移动服务年，实现互联网、app 及移动的患者、医护和管理的全面移动服务2017数据治理年，抓点带面，创新驱动，底层稳固形成有效的大数据中心。
2018全流程扫码服务年，再推便捷举措，一扫无忧2019病历无纸化，绩效数据化一年一主题，稳步前行全省唯一的三块医院信息化管理、技术、培养的省级机构均挂靠湘雅三医院。
牵头组织制定全省信息化评审评价标准、数据共享标准、专病团体标准等，为提高全省医院信息化整体水平起到了极大的促进作用。
内忧外患内部系统众多，外部系统接口层出不穷，各类上报数据要求各异，出现了“内忧外患”的数据交流问题。
系统拓展不仅仅以满足临床为第一需求，管理、科研、教学、远程、大数据、智能分析均对医院信息化建设提出了更高要求。
流程优化80年代设计的医院建筑结构与持续增长的患者就诊困难越发突出，通过对建筑的“加修改造”已难以解决患者众多引起的医院流程、管理、安全、质控、感染等问题。
问题在哪里？五年前医院信息化遇到的瓶颈？标准建设问题标准的缺失：医院药学、管理、服务等标准的完善：专科、专病、临床路径、医保等新标准的建立：互联网、穿戴、移动、支付宝等针对以上问题，医院在国家标准的指导下，结合医院实际，应用标准、完善标准、建立标准，形成了快速发展的新局面。
我院荣获卫生计生委信息互联互通标准成熟度测评首批四星授牌2015年8月6日，国家卫生计生委“医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评授牌仪式”在苏州举行，这个授牌是卫生计生委现今唯一认可的官方测评，全国现今仅十三家医院获得了此授牌的最高等级四星，我院也是中南地区首家通过该测评的医院。
标志着我院信息化从基础到临床到管理到标化的新阶段。
1、结构化电子病历的全面升级，伴随专科专病病历的新建和完善，扩充了原有标准，便于专科专病的数据管理。
2014年前一体化集成视图的临床信息系统唯一ID体检系统麻醉系统检验系统内镜系统门诊信息输血系统放射系统病理系统超声系统护理EMR心电系统移动查房专病专科电子病历模版在国家标准的基础上不断完善，其标化形式和数据集被推广到其他三级医院指导应用所有标准化的数据集与医院前端应用一一对应，标准数据自动产生和扩展专科专病数据管理在原有标准的基础上扩展延伸红色部分：在其国家标准的基础上扩展延伸绿色部分：PI可以按照病种拟定标准;其余部分由大数据研究院协调或制定标准举例：高血压专病卫计委制定的电子病历数据集标准包括:17部分43个小类扩展为高血压电子病历数据集标准包括:17部分58个小类第1部分：病历概要第9部分：知情告知信息第2部分：门（急）诊病历第10部分：住院病案首页第3部分：急诊留观病历第11部分：入院记录入院记录现病史家族史……第4部分：检查记录第12部分：住院病程记录首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录会诊记录出院记录第一次主任医师查房记录第5部分：检验记录第6部分：生命体征测量记录第7部分：护理操作记录入院评估护理计划一般护理记录病重护理记录手术护理记录出院评估与指导第8部分：手术麻醉指导一般手术记录麻醉术前访视记录麻醉记录第13部分：住院医嘱第14部分：转院记录第15部分：高血压合并肾损害随访第16部分：医疗诊疗机构信息举例：高血压专病数据集国家标准高血压专病数据集45项，现数据集扩充后为235项数量为原有的5.2倍团体标准慢病管理的延伸应用●家庭数据●医疗数据健康档案自我评价自我教育●建立疾病知识库，据此患者能自我诊断；●同时湘雅名医坐诊实时在线交流●健康趋势自我评价●风险自我评价●用药安全自我评价●建立知识库，构建不同片群●利用排名、聚类等数据挖掘技术构建知识搜索引擎●移动APP●知识库的查询检索、自我教育自我诊断风险自我评价☐根据自我监测的数据进行分析，预测个人健康走势☐采集自我监测数据，与医院、社区互联互通，建立高血压数据中心，分析、展示数据结果HQMS 核心指标管理主要指标医疗质量工作效率医疗管理患者安全绩效管理十项核心指标HQMS核心指标门、急诊人次;健康体检人次;留观人次;住院病人入出转人次;门急诊手术例数;住院手术例数;门、急诊医疗收入;门、急诊医疗收入构成占比;住院医疗收入;住院收入构成占比等指标管理主要指标医疗质量抢救成功率;危重病人数占比;危重抢救死亡率;入院三日确诊率;门诊、入院诊断待诊率;治愈、好转率;门诊诊断与出院诊断符合率;入院诊断与出院诊断符合率;术前诊断与术后诊断符合率;放射诊断与术后诊断符合率;临床诊断与病理诊断符合率;患者放弃治疗自动出院率;住院手术例数及手术死亡人数;急诊科危重抢救例数及死亡例数;手术并发症发生率;无菌手术切口感染率;无菌手术切口甲级愈合率工作效率出院患者平均住院日;平均每张床位工作日;核定床位使用率;展开床位使用率;床位周转次数;出院者术前平均住院日;出院者占用床位总日数;出院者住院总日数;治愈者平均住院日医疗管理住院总死亡率;手术患者住院总死亡率;手术并发症患者住院死亡率;恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率;新生儿患者住院死亡率;住院患者出院31天内再住院率;重返手术室再次手术发生率;医院感染总发生率;择期手术患者医院感染发生率;病历分型统计（按照A.B.C.D四型分型）;围手术期分析;超长住院统计;医保费用统计;单病种住院死亡率;单病种手术患者住院死亡率;单病种出院2-31天内再住院率;单病种重返手术室再次手术次数;单病种重返手术室再次手术发生率;单病种平均住院日以及住院费用情况患者安全住院患者压疮发生率;输血反应发生率;输液反应发生率;输液反应发生率;手术过程中异物遗留发生率绩效管理科室收入环比;科室收入同比;手术分级积分数据的标化管理提升医院决策支持门急诊、住院、手术、药品、医保、收入、病种、院感、患者安全、移动医疗等10个大类，36个小类，300余项指标。
驾驶舱显示某类总体情况分析，如住院人次、平均住院日、床位使用率、门急诊人次、手术台次等每项指标细分到科室排名，按科室、按病区、按分类、按占比等点击科室，显示每个科室具体信息和问题分析，如CD 型病历，同期对比，区域分析，年龄分析等逐级剖析问题数据的标化管理提升医院决策支持1、数据采集的标准建设和应用(医院数据)数据源数据集部分标准数据元部分标准HISEMR LIS ……PACS 社区公卫RIS 家庭电子病历：第1部分：病历概要第2部分：门（急）诊病历第3部分：急诊留观病历第4部分：检查记录第5部分：检验记录第6部分：生命体征测量记录第7部分：护理操作记录入院评估护理计划一般护理记录病重（病危）护理记录手术护理记录出院评估与指导第8部分：手术麻醉记录2一般手术记录3麻醉术前访视记录4麻醉记录第9部分：知情告知信息手术同意书HDSD00.13.116 DE01.00.014.00住院号按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号HDSD00.13.003 DE08.10.054.00 病区名称患者当前所在病区的名称HDSD00.13.045 DE08.10.026.00 科室名称患者在医疗机构就诊的科室名称HDSD00.13.002 DE01.00.019.00 病房号患者住院期间，所住病房对应的编号HDSD00.13.001 DE01.00.026.00 病床号患者住院期间，所住床位对应的编号HDSD00.13.039 DE02.01.039.00 患者姓名患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称HDSD00.13.096DE02.01.040.00 性别代码患者生理性别在特定编码体系中的代码HDSD00.13.047DE02.01.026.00年龄（岁）患者年龄满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写HDSD00.13.048 DE02.01.032.00 年龄（月）年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数重金属污染数据人口信息数据公共卫生信息数据疾病控制信息数据医疗保险信息数据健康扶贫信息数据穿戴设备数据电子病历信息数据体检信息数据健康群体患者医生医疗机构政府药械企业保险公司健康群体1、数据采集的标准建设和应用(公众数据)2、数据存储的标准建设和应用3、数据共享的标准建设和应用对接简单安全程度高不影响业务系统稳定性较好需共享方数据结构前置库方式实时性好安全性好支持加密传输对接复杂要求较高的开发能力消息传输数据对接简单快捷对业务系统有侵入安全性较差需共享方数据结构数据库类型多数据库直连基于http 及XML 可以带安全证书可以https 安全加密由共享方保证稳定SOAP 协议传输EXCEL 、TXT 等格式需要执行数据导出需要指定同步目录大文件传输较慢需要解析文件格式文件传输常用的数据开放共享传输方式个人属性数据包括个人身份信息等；健康状况数据包括生活方式等健康传感数据安全个人属性数据、健康状况数据、医疗应用数据、医疗资金和支付数据、卫生资源数据以及公共卫生信息移动应用数据安全健康管理或患者本人信息、患者联系人信息、医护人员信息、转诊相关人、第三方机构信息个人信息数据安全病历概要、门（急）诊病历、门(急)诊处方、检查检验记录等；城乡居民健康档案基本数据集；互联互通数据安全包括近端医院、远端医院、远程医疗设备提供者，设备维护管理者，远程医疗信息发布平台服务提供商、网络运营商等远程医疗数据安全健康群体患者医生医疗机构政府药械企业保险公司健康群体患者基本信息、检查信息、检验信息、药品医嘱、手术信息、病理信息、生命体征、诊断信息等临床研究数据安全4、数据安全的标准建设和应用在采集、存储、共享、安全标准和规范的基础上，建设医院大数据共享协同平台四个“面向”面向管理为医院管理者提供医院运营管理数据分析、管理决策支持及绩效考核支持。