2、就诊医院医保科对意外伤害的患者要认真核实严格把关，坚持“谁调查核实，谁负责的原则”。
3、在职人员需附单位证明，退休人员需附居住地村（居）委会证明。
（）医疗保险意外伤害备案表
患者姓名
性别
年龄
医疗保险证号
有效证件号码
家庭住址
工作单位
就诊医院
入院时间
意外伤害
备案时间
出事地点
申报人姓名
申报人有效
证件号码
与患者关系
联系方式
意
外伤害经来自过叙述人签字：举证人签字：记录人签字：
医保科审核意见
就诊医院
审核人签字：
监管部门意见
医疗保险管理中心
监管部长签字：
备
注
1、此备案表就逐一、认真填写，并写明意外伤害的时间、地点受伤原因及主要经过。