住院 天数
手术 天数
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（一）体温
生命体征绘制栏：
包括体温、脉搏、
呼吸记录区。
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体温单为表格式，以护士填写为主，内
容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相
应时间内顶格用黑笔画“R”。
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特殊项目栏
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体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
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空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血
糖记录（并要写明单位）。
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体温单中常见的问题
降温体温：
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
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6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下
（顶35℃线写）。
某种患者安全管理的护理行为。
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三 、基本要求
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书写权限要求
6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。
7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得 护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并
体温单中常见的问题
发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。
只要执行医嘱后 就有降温体温
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体温单中常见的问题
病危、病重患者每4小时测一次体温。
无论病危、病重患者 不发热均按正常要求
测体温
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范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书
规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是
重要的法定资料。
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护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病
房护理管理质量的依据，评价护士专业能力 的依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程。
病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、
脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。
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1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准（三单时间一致）。 2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和
国法定的计量单位： 米m
升L 毫克 mg
厘米cm
毫升ml 微克ug
毫米mm
千克kg 毫米mm
微米um
克g 汞柱mmHg
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量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日
测量记录一次测量时间为16点。
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3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃
以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。
4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间
临时医嘱单
• 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。 • 临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若
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长期医嘱出现的问题
重整医嘱：在两红线之间写“重整医嘱”四个字， 并写明：重整人、核对人及时间。 一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医 嘱，再开新医嘱。
重整医嘱由护士执行
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（七） 大便
（1）单位：克（g）或次/日。
（2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录
在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
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（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示 灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E 表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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客观 真实
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
大便，体重，身高等需要观察和记录的 内容，用黑色笔记录。
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（四） 血压
（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，
根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当
标注。
（2）记录方式：收缩压／舒张压（120／80）
2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在
体温外划“○”。 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。 4、脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●” 表示脉搏，两者之间用红直线填满。
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（三）呼吸
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
准确 及时
规范
存在问题
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四、书写的具体要求
体温单
医嘱单 护理评估单
护理记录单
眉 栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
特殊项目栏
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日期
一般 项目栏
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（六）出量
（1）单位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。 （3）记录方法：将24小时小便次数或总量记录前
一日期栏内 。不足24小时按实际时间记录：量/小
时数。
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连划3天不发热后才改为正常普温每日一次。
体温正常 即停止画发热体温
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体温单中常见的问题
术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。
连续测3天 每8小时一次
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（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量
以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
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护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者
的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某
个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
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