入科辅查
血气--PH :7.44，PO2:61.6mmHg，PCO2：36.5mmHg， HCO3-：27.0mmol/l
血象--WBC：6.51E+9/L，NEUT%：89.8%，LYM%：6.5% NT-BNP：12040pg/ml c-TnT:0.495ng/ml，c-TnI：0.460 ng/ml CK：54U/L，CKMB：15.5U/L 心电图：窦性心律 II、III、avF、V1-V3 ST段轻度抬高 心脏彩超： RVOT：22mm，RVDd：18mm，
辅查：胸片—肺水肿、肺充血 BNP明显升高 LVEF下降<50%
2014年中国心力
LVEF：反映左心室功能、初始评估心衰
心电图：提供既往MI、左心室肥厚、心肌损伤等
BNP（I类 A级）：<35ng/L、NT-proBNP：<125ng/L---不支持心衰
患者本人无法清晰描述、子女意见不统一、语言沟通障碍
入院病史资料不全
详细询问病史、查体、相信自己！ 参考门诊医生诊断意见，不盲目相信
每接触一个病人都要当做新的病人来对待！
Thanks your Attention!
谢谢您的观看！
2014 ACC/AHA和2015ESC
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）替代了不稳定型 心绞痛和NSTEMI
诊断：有胸闷、胸痛等的症状 心电图正常或不确定 cTnT、cTnI升高3-5倍以上
考虑：心肌存在缺血情况
两个主诉？
学习心得
儿子：反复咳嗽、咳痰10余年，加重2月
孙子：胸闷、气促2月
病史摘要
入院前： 男性，86岁 主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重1周（当地县人民医院
出院小结) 诊断：1.慢性阻塞性 肺疾病（急性加重期）
2. 肺心病（失代偿期） 3. 呼吸衰竭
门诊医生考虑：AECOPD 抗感染、氨茶碱等治疗 2天后，患者症状无明显缓
住院医生： 主诉：胸闷、气促2月 症状：咳嗽、胸闷、气喘、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰
双肺呼吸音减弱、呼气相延长 可闻及干、湿性啰音 辅查：胸片可见纹理增粗、肺气肿、斑片状阴影 血气--低氧血症、血象增高
治疗：抗感染、祛痰、雾化平喘、低流量吸氧、糖皮质激素
心力衰竭
症状：突发严重的呼吸困难、气促、强迫坐位 面色苍白、发绀、大汗、烦躁 咳粉红色泡沫痰
体征：一过性血压升高、心率增快 双肺湿啰音和哮鸣音 第一心音减弱、舒张早期第三心音奔马律
夜间不能平卧 体征：T：36.5℃ BP：166/73mmHg P:89次/分 R：20次/分
神志清、口唇轻度发绀、颈静脉无明显怒张 桶状胸、双肺呼吸音低，双肺底闻及少量湿罗音 心尖部抬举性搏动、心音低钝、P2>A2 双下肢轻度水肿 辅查：无 诊断：胸闷查因：充血性心力衰竭？ 处理：抗感染、扩管、利尿 完善BNP、心肌酶、肌钙蛋白
心肌损伤标记物：cTn(I类 A级)
胸片：心脏增大、肺淤血、肺水肿等
COPD合并心力衰竭的诊断
病史 机制：全身炎症---促进动脉粥样硬化进展
吸烟 症状、体征鉴别价值有限：劳累性呼吸困难、乏力
夜间咳嗽、周围水肿、肺部啰音、颈静脉怒张等
实验室检查：BNP水平的变化
20%的COPD患者实际上是未被识别的心衰患者
结果：患者病情好转
修正诊断
1.AECOPD 2.I型呼吸衰竭 3.急性左心衰 心功能III级（NYHA分级） 4.冠心病 NSTE-ACS 窦性心律 心功能III级（Killip分级） 5.高血压病2级（很高危组）
AECOPD
症状：反复咳嗽、咳痰（渐进性 病史较长） 体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小
LVDd/RVDd=3.61，EF：38% 升主动脉及主动脉瓣硬化伴主动脉瓣中量反流、左心增大、 室间隔及左室壁运动幅度普遍性减低，二尖瓣少-中量反流、 左室收缩舒张功能减退
治疗经过
夜班医生：患者夜间有胸闷发作，予硝酸甘油泵治疗
主任查房：同意心力衰竭诊断，请心内科医师会诊
治疗：强心、利尿、扩管、抗血小板凝聚、抗凝 改善心肌重构、调脂等治疗