心电图诊断心梗尚有以下优势 1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.不仅定性，而且定位 3.不仅诊断，还能分期 4.尚有判断预后价值
心肌梗死心电图检查 特征性改变 动态性改变 定位、定范围
AMI 特征性改变
▪ T波倒置=心肌缺血 ▪ ST段抬高=心肌损伤 ▪ 病理性Q波=心肌坏死
病理演变
NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、 心电图变化和治疗措施方面完全相同， 唯一区别是前者心肌酶升高。
心肌梗死临床表现 与梗死的大小 部位 侧支循环有关
心肌梗死临床表现
一、先兆：
以初发心绞痛或恶化型心绞痛最突出 发作诱因： 发作次数： 持续时间： ④疼痛程度： ⑤药物疗效： ⑥心电图改变：
心肌梗死临床表现
心肌病变： 20~30min → 心肌开始坏死 1~2h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）
特
面向缺血区导联，T波倒置
STEMI 面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高
征
面向坏死区导联，病理性Q波
性
改
1.ST段压低，伴或不伴T波倒置
变
NSTEMI
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
溶栓后或未接受再灌注治疗患者， 梗死相关动脉的PCI指征
*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发 缺血症状
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B）
若FMC-器械时间>120分钟， 30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）
再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B)
ST段抬高心梗等同于Q波心梗
非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI
胸痛不伴有ST段抬高。
示相应冠脉尚未完全闭塞，心肌缺血损伤尚未波 及全层，心电图表现为ST段下移或T波倒置等。 这时如心肌标志物或心肌酶升高，临床上列为非 ST段抬高性心肌梗死
若处理不当，也可加重为STEMI
非ST段抬高性心肌梗死与R程序进行
不稳定型心绞痛
1.平卧位，松解衣扣裤带 2.吸氧 3.硝酸甘油0.5mg 舌下含服（3-5分钟重复一次） 4.观察生命体征，开通静脉通道 5.严重者硝酸甘油泵入
急性心肌梗死
1.通知急诊科及告知家属病情 2.做好溶栓及急诊PCI准备
急性心肌梗死
1.平卧位，松解衣扣裤带 2.吸氧 3.硝酸甘油0.5mg 舌下含服（3-5分钟重复一次），
心肌梗死临床表现
5.血压 早期 血压可增高 后来 一般都降低 有高血压史者血压可正常 无高血压史者血压低于正常
6.其它 与心律失常、休克、心力衰竭有的体征
心肌梗死临床表现
注：当病人无明显胸痛时，其它 继发症状（如休克、心律失常、 心力衰竭）就非常重要，有时可 为首发症状。
AMI 实验室检查
心电图诊断阳性率约80%。
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact
O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.
STEMI患者直接PCI指征
直接PCI是优选再灌注治疗措施
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林
*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
行直接PCI患者抗血小板治疗： GP IIb/IIIa受体拮抗剂
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
严重者硝酸甘油泵入 4.观察生命体征，开通静脉通道 5.阿司匹林肠溶片150-300mg 嚼服
急性心肌梗死
6.镇痛：剧烈疼痛使交感神经过度兴奋：心率加快、血压升 高、心肌收缩力增强、耗氧量增加，加重缺血、诱发心力 衰竭、心律失常。 吗啡2或3mg，肌注或静推 必要时5分钟重复一次 总量不易超过15mg ④若出现呼吸抑制，每隔3分钟静推纳洛酮0.4mg。最多3 次。
心电图表现
病理性Q波传统标准 时限≥40ms 振幅≥同导联的1/4R波
病理性Q波新标准 时限≥30ms 振幅≥1mm
病理性Q波
心梗心电图动态性改变 急性期 缺血性T波— 1.超急期 损伤性ST段—2.进展期 坏死性Q波— 3.确立期 亚急性期 T波演变 坏死性Q波 慢性期 坏死性Q波
ST段抬高型心肌梗死
急性心肌梗死
出现心律失常 急性左心衰 心源性休克
按相关急救程度处理
AMI死亡患者中50%发病1小时内猝死。 死亡原因主要为可救治的致死性心律失常
-----时间就是生命
STEMI救护系统、再灌注治疗和处置的时间目标
O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.
非ST段抬高AMI的临床诊断主要依据：临床 症状、心电图改变及心肌生化标记物。
ST段压低或T波改变标准： 1.2个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低
≥0.05mV 2.和或两个相邻导联T波倒置≥0.1mV.
急性冠脉综合征 院前急救和转运
评价初始18导联心电图明确诊断 （10分钟内完成）
急诊CABG指征及抗血小板药物应 用
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
2015 ESC NSTE-ACS指 南
NSTE-ACS：尽早诊断，高危患者尽快手术
进一步细化NSTEMI侵入治疗风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗
心肌梗死新定义和心电图诊断新 标准
主要内容
一. 概述 二. 诊断（心电图） 三. 院前急救及进一步治疗
冠心病 （coronary heart disease CHD）
又名缺血性心脏病,因各种原因引起冠状动脉 血供减少，致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。
冠心病临床分型
无症状型 心绞痛 心肌梗死 缺血型心肌病
A、凹面向上型 B.斜直型
C.凸面向 上型
E.巨R波型
D.墓碑型
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➢Q波
心梗后6～14h出现。 新出现的病理性Q波是确诊的依据之一。
传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏死，一旦 出现难以恢复。
目前认为出现病理性Q波的原因有两种： ①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆性Q波； ②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆性Q波。
1.痛：最先出现，伴大汗、恐惧、烦躁、濒 死感、少数表现不典型
2. 全身症状：坏死物质吸收所致：发热、心 动过速、ESR增快、WBC增高。
3.3. 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO： 恶心、呕吐，腹胀、呃逆。
心肌梗死临床表现
4.心律失常
以室性心律失常多见 房室阻导阻滞较多见下壁 阵发性室速或室颤多见于前壁 室颤先兆：室早如果频发5、多源、室速、RonT
1
性
期
期
亚
慢
急
性
性
期
型
心肌梗死ECG
动态演变 数小时内 高大不对 称T波
超急性期
心肌梗死ECG
动态演变
数小时后 ST弓背向 上抬高与 T波形成 单相曲线
前侧壁AMI
急性期
心肌梗死ECG
动态演变
急性期
2天内出现病理Q波，同时R波降低，抬高的ST降低
心肌梗死ECG
动态演变第四天Q波已出现，ST-T未回落，提示有并发症
超急性损伤期（超急期）
发病数小时内出现 是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机 其图形不够典型，易被忽略。
⑵超急性期心电图特征 典型者：
T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 电压振幅可达2mV
不典型者：
T波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖T波出现
STEMI心电图动态改变
超
急
急
性
无病理性Q波 2.仅有T波倒置，无病理性Q波
缺血性T波改变
A .内膜下缺血，T波高耸直立；B .外膜下缺血，T波 倒置呈冠状T；C .穿壁性缺血，T波倒置加深。
ST段的改变是心梗早期诊断和再灌注治疗
选择的重要依据。
（1）ST段抬高出现的时间：在超急性期T 波改变出现后，坏死性Q波出前。损伤型ST 段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现。
急性冠脉综合症： 不稳定型心绞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 猝死
不稳定型心绞痛
介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间
不稳定型心绞痛包括：
1。初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无 心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 2。恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增 加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显降低。 3。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间 相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在一个月内。 4。梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞 痛。 5。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心 电图显示ST段暂时性抬高。
不稳定性心绞痛诊断
（1）应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作 时心电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判 断，以提高诊断的准确性。
（2）发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价 值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图:动态ST 段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高（肢体导联 ≥1 mm，胸导联≥2 mm）有诊断意义。若发作时倒置的 T波呈伪性改变(假正常化)，发作后T波恢复原倒置状态； 或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒， 在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当 发作时心电图显示ST段压低≥0.5 mm但<1 mm时，仍需高 度怀疑患本病。