护理评估:判断意识障碍程度
• 嗜睡(): • 持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答
问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。 • 意识模糊(): • 病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言
无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错 乱、谵语。 • 昏睡(): • 病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激 停止立刻又沉睡。回答问题困难。 • 昏迷():是最严重的意识障碍。
• 血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、 脱水、休克、心梗或深昏迷。
护理评估:生命体征的观察
•气味: •乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果 味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。 •瞳孔: •双侧散大见于濒死、阿托品中毒、中毒；双侧缩小 见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小 脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经 麻痹。 •眼底: •视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血 压脑病。
昏迷分级()
运动反应
言语反应
睁眼反应
观察项目 分
评 观察项目 评分 观察项目 评分
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应 5
无目的运动
4
异常屈曲反应 3
异常伸直反应 2
无反应
1
正常
5
混乱
4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常
4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应
1
• 三组反应的总和为评分，＜8分为昏迷，3分为深 度昏迷。
菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。 • 既往健康状况和用药史:有无心、肝、肾、肺等疾患；有
无糖尿病、高血压及癫痫史等。 • 发病现场和环境:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起
昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠 药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气 味。 • 心理状况:思想情绪、婚恋家底，注意情绪激动的可能。
病因
• 颅内病变: • 颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿 • 颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫
病、脑型疟疾、癫痫 • 全身性病变: • 感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢 • 内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、
糖尿病酮症酸中毒 • 水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症 • 中毒如农药中毒、药物中毒 • 物理性损害如中暑、淹溺、触电
两勇士追歹徒受重伤昏迷
昏迷急救护理
•救护原则: •迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。 •密切观察病情变化: •观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。 •保持呼吸道通畅: •呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定 时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开， 加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止 应人工呼吸或机械通气。
顺德外来工喝开水中毒昏迷
美国一昏迷19年的男 植物人奇迹般苏醒
被“人蛇”骗渡台湾 22大陆女被推下 海
获救后昏迷不醒
逃离大海 瑟瑟发抖
劫后余生述说惨剧
护理评估:收集病史
• 昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性 • 伴随症状:昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏
瘫见于颅脑外伤和占位病变。 • 发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、
整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠， 对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊 乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。
• 闭锁综合征( ):和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁 眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、 眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束 所致。
昏迷是最严重的意识障碍。
•浅昏迷( ): •随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对 强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜 等脑干反射存在。生命体征正常。 •中度昏迷( ): •对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反 应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。 大小便潴留或失禁。 •深昏迷( ): •全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸 不规则，血压下降，大小便失禁。
病例分析
• 瘳××，男，37 岁。 • 主诉:头部外伤至今昏迷不醒4月 • 现病史:患者于1999年1月23日意外被车撞伤，被巡警发
现后经昌平县医院局部处理后转清河急救中心，后转住北 京医院。左额颞叶出血80。目前意识尚未恢复，时有双上 肢不自主活动，双足趾不自主运动。鼻饲，不能进食水， 不能自行排尿，留置尿管 • 神经系统检查:四肢肌张力高，双下肢踝挛(+)，病理反射 (+)，右上肢肌力度，右下肌力Ⅱ度。左上肌力Ⅲ度，左 下肌力度 • 诊断:颅脑外伤后遗症—植物人是大脑皮质和皮 质下网状结构功能高度抑制的结果。
• 意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一 种病理状态。
• 意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确 反应的状态。
• 昏迷特征:随意运动和感觉完全丧失，并出现病理 反射活动。
• 意识障碍分级:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。
护理评估:生命体征的观察
• 体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过 低提示休克、冻伤或镇静药过量。
• 脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提 示颅内压增高或心梗、传阻。
• 呼吸:深快见于糖尿病酸中毒，称为呼吸；浅快见于休克、 心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼 吸(呼吸)；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥 脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。
护理评估:实验室检查
• 常规检查: • 血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、 血清酶、肝肾功、血气分析。 • 特殊检查: • 心电图、X线摄片、B超，脑电图、 、、X线 脑血管造影
护理评估:鉴别诊断
• 晕厥:短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。 • 癔症性昏睡:神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。 • 木僵状态( ):见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天
护理评估:生命体征的观察
•脑膜刺激征: •包括颈强直、和征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。 •皮肤粘膜: •紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血 或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、中毒。 •运动功能: •偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊 病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深 昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性 脑病。