第七章中国的医疗卫生：近期趋势与政策挑战导言由于认识到国民健康对长远经济发展与福祉的重要性，中国政府已推出一系列目标远大的改革行动，通过全面覆盖的医疗保险来改善人民健康。
政府已采取措施对医保制度与补助水平实施了改革，以提高各地医保服务的获得。
中国政府也制定了相关政策，提供人民负担能力之内的基本药物，并将供应商支付激励与医疗体系的总体目标结合起来。
之前的改革已经大幅降低传染病流行率，这些改革将在此基础上，进一步提升中国人民的健康水平。
本章将回顾中国近年的改革并展望未来面临的挑战。
展望未来，与许多经合组织国家和新兴国家一样，中国必须面对非传染性疾病增加的问题。
慢性疾病负担持续增长，必须通过新的方法来处理高风险因素，并确保建立一套基本医疗体系，以更好地发现与治疗此等疾病。
医疗保险已经出现了显著增长，但在协调各种不同的计划上，未来仍将面临挑战。
医院部门在发展中出现了众多的组织与融资问题。
目前，医院极度仰赖药品出售所得收入，而现行按服务付费的制度导致了医院服务无法得到有效利用。
最后，使人民能以可负担价格获得基本药物也是一大挑战。
过去10年间，中国医疗支出一直伴随着经济发展而不断增长。
目前医疗支出总额已占国内生产总值的5%强，以中国国民收入而言已符合国际标准。
现在大多数人口已纳入医疗保险覆盖范围，非公医疗支出（包括自付费用）所占份额已见下滑。
然而，参加医疗保险的家庭在需要支付重大医疗支出时（重大医疗支出指自负费用占家庭非生存性收入40%或以上的医疗支出），却并非永远都能获得保障，且许多家庭因医疗保健支出而陷入贫困。
图7.1 2009年人均医疗支出总额与人均国内生产总值资料来源：OECD（2011）。
在发展初期，中国便在改善人民健康方面取得可观进展，到1980年，中国的国民预期寿命已达67岁。
自此之后，健康水平持续改善，但速度减缓，到2009年，国民预期寿命已达73岁以上。
因此，尽管按照其收入水平而言，中国的预期寿命一度达到相对较高的水平，但目前已回落到预期水平（如图7.2所示）。
相对于经合组织中最贫穷的会员国以及一些中等收入国家，中国的发展步骤较缓。
此外，尽管中国经济始终维持高速发展，且医疗保健支出不断增长，但中国的预期寿命并未向经合组织的主要国家一样出现趋同现象。
图7.2 预期寿命与人均国内生产总值资料来源：世界发展指数。
中国预期寿命延长主要是因为传染病发病率骤降。
千年发展目标计划也取得了快速进展，婴儿与儿童死亡率大幅降低。
中国在降低产妇死亡率上的成功，尤其是在扩大产科急诊服务范围的工作经验，可资其他国家效法。
然而，某些传染病的控制仍然是一个重大课题。
中国已成为全球耐多药肺结核的多发地区之一，每年的新发病例高达10万起（OECD，2010a）。
耐多药肺结核是一种由于不充分或不恰当的治疗而造成的人为现象，也是基层医疗不足，以及个人在药物或看病费上负担过重等其他医疗体系问题的一个标志。
根据联合国艾滋病规划署、世界卫生组织和中国卫生部的联合统计，2011年中国存活的艾滋病病毒感染者约78万人。
在过去几十年，中国的艾滋病疫情呈快速上升趋势，但有迹象表明最近几年其增速可能已减缓。
然而，为了有效遏制疫情，有必要加强防范工作，特别是针对高风险群体的防范工作。
在这方面，经合组织成员国有良好经验可供中国学习。
非传染性疾病的挑战随着传染性疾病式微，非传染性疾病逐渐成为主要的医疗挑战。
与经合组织国家一样，受人口高龄化及预期寿命延长等因素影响，中国目前的非传染性疾病负担日益加重，包括癌症、心脏病、中风、气喘、慢性阻塞性肺病与心理健康疾病。
自1990年以来，癌症与心血管疾病（中风、心脏病、糖尿病）的死亡率大幅攀升。
目前在中国每年1,030万的死亡人数中，非传染性疾病致死比例占超过80%。
虽然疾病结构类型出现变化，部分是因为中国减少传染病的工作大获成功，但也反映了非传染性疾病风险因素的比例极高。
最大的风险因素在于吸烟。
中国男性吸烟率属于全球最高的国家之一。
15岁以上人（OECD，口中约有三分之一吸烟，2008年男性的吸烟率为57%（30岁至60岁的族群则为70%）2010c）。
这对中国而言是一个定时炸弹，对未来将造成重大影响，导致极高的肺癌与心血管疾病罹患率。
吸烟对健康的影响还夹杂了高盐分摄取率等饮食因素以及糖尿病比例升高造成的影响。
中国人的盐分摄取量为每日人均12公克，为世界卫生组织推荐水平的两倍以上，部分地区更高达20公克（OECD，2010a）。
这导致了高血压与中风率超高且持续攀升的现象。
根据2006年的卫生部报告，中风死亡率在城市地区约为每10万人中111人死亡（卫生部，2006），而经合组织的平均死亡率则为每10万名女性中42人死亡，男性为54人（OECD，2010a）。
与经合组织国家一样，过去10年间中国的人口肥胖或超重比率持续上升。
过去15年间，中国的人口超重比率翻了一番，而肥胖率则达到原来的三倍。
目前，每三名男性与每四名女性当中有1人超重。
肥胖案例增加对医疗体系具有重要影响，因为这会增加治疗肥胖与并发疾病（糖尿病、心血管疾病等）的成本。
就中国的情况而言，据估计，若将生产损失加入医疗保健成本，肥胖占国内生产总值可达3.6%（OECD，2010b）。
中国的非传染性疾病负担比其它G20国家更高，结果也更为严重。
根据世界银行的预测（世界银行，2010a），未来10年间中国的非传染性疾病将翻一番（图7.3）。
图7.3 中国非传染性疾病病例预估数量资料来源：联合国人口预测与世界银行（2010a）。
在中国许多非传染性疾病都是可以预防的。
大部分的心血管疾病、糖尿病、癌症与肺病，均可通过在群众中实施良好的公共卫生干预，再加上基层医疗的筛查与治疗来予以预防。
经合组织与世界贸易组织合作，分析了各种可预防慢性疾病的干预手段，包括降低吸烟率、改善饮食与推广体育运动。
这项研究的目的即为协助各国政府选定干预手段组合，最大程度地善用现有资源。
例如，因吸烟引发癌症及心血管疾病，并造成过早死亡的案例给社会造成的代价极高，已促使大部分经合组织国家引进各种干预手段来降低吸烟率。
这些干预手段实施后，大部分经合组织国家的吸烟率均成功降低。
因此，在通过世界卫生组织《烟草控制框架公约》中所述各种干预手段，来降低中国极高的吸烟率方面，中国可能还有可作为空间。
这些干预手段包括：提高烟草产品赋税；强制执行工作场所禁烟；遵照《烟草控制框架公约》规定的包装相关要求、烟草产品标识；结合宣传活动以提升公众对吸烟对健康风险之意识；并对烟草制品实施全面管制。
根据赛钦尼等人（2010）所发表论文，此类卫生预防服务包的成本约为每年每人0.14美元，远低于其它中等收入大国（图7.4）。
图7.4 应对慢性疾病重大风险因素的卫生预防服务包的年均成本资料来源：Cecchini等（2010）。
大众媒体宣传活动、食品税与补贴、营养成分标识与营销限制等均属于具有成本效益的干预手段（世界卫生组织，2011）。
经合组织与世界卫生组织（Cecchini等，2010）评估了采取上述四项干预手段且鼓励健康饮食与运动的卫生预防服务包可能带来的影响。
就中国的情况而言，预期每年延长的总寿命将最多达97.5万年。
图7.4显示，中国实施这一卫生预防服务包的年均成本为每人0.43美元，同样远低于除印度之外的其它中等收入大国。
通过避免主要非传染性疾病医疗护理而节省的成本，这样的投资将在中期（例如30年）完全得到抵销（Cecchini等，2010）。
针对中等收入国家肥胖干预服务包的成本效益分析显示：-- 采取多项干预并举的策略，所获得的健康改善的结果远优于实施单项干预。
就中国的情况而言，建议实施的卫生预防服务包约在30年可取得节省成本的效果。
-- 价格干预（例如对高脂肪食品征税）与法规规制（指食品标识规制），能在短期内取得最大的健康改善效果。
-- 基层医疗干预（例如由医师提供营养咨询），在人力限制较低的状况下非常有效。
-- 针对儿童的干预必须从长期来看才能看出健康改善成效——必须超过50年。
规范儿童食品广告，比通过学校宣传健康知识更有效且效率更高。
-- 在应对慢性疾病的服务包中，可加入具有成本效益的肥胖干预措施，例如改善饮食与提倡运动等。
-- 私有部门也可能有助于解决某些风险因素，减轻公共预算负担，但其效果仍待验证。
-- 也就是说，预防慢性疾病的增加不能单靠医疗部门：要解决这些疾病的社会因素，政府必须通盘协调各领域的政策行动。
解决慢性疾病问题对医疗体系也有重大意义。
现行的医疗体系倾向提供复杂的医院护理，结果造成慢性疾病的治疗时间过晚，进而引发原可预防的并发症，例如因未能治疗高血压而发生中风。
相反，重点应放在通过基层医疗提供具有成本效益的干预措施之上，包括高血压和糖尿病的筛查、有效治疗以及发展公共教育。
不幸的是，医疗保险体系反而为改善医院的治疗条件提供了更多补贴，而未能确保通过基层医疗提供筛查服务与基本药物。
2011年，政府发布了关于建立全科医生制度的指导意见，并将在未来几年内进一步落实。
参照许多经合组织国家使用的方法，该制度认为全科医生将在提供基层医疗护理上扮演关键角色，并成为医疗体系的守门员。
这项新制度的基石之一是引进标准化的评估与培训制度，并要求全科医生接受五年的医学本科教育，再接受三年的临床培训。
同时还通过培训及专业评估，强调医师维持并提高医术的重要性。
在这套体制下，病患将在某一城市或地区等特定地域范围内拥有自行选择全科医生的充分空间。
为确保全国各地医师供给充足，政府还将向偏远地区的医疗人员提供津贴与其它财务激励。
心理健康也须要通过预防、协调行动与有效提供医疗保健服务而给予支持。
虽然呈下降趋势，但抑郁症与焦虑障碍病患的自杀率仍然偏高，女性与农民工尤为突出（Phillips，2002）。
虽然在应对精神疾病增加这一问题上，经合组织国家已开始去机构化进程，但中国仍停留在兴建更多、更大的精神病院阶段。
虽然所有的国家都需要精神病病床来安置具有社会危险性的病患，但大部分罹患精神疾病的人都不具危险性，且能在社会群体中接受治疗。
经合组织中许多国家的趋势是减少精神病病床，并增加社会护理。
此外，精神疾病最大的负担在于一些病情较轻的疾病，例如，通过基层医疗即可治疗的抑郁症与焦虑障碍。
但在中国，这一情形却可能被忽视了。
举例而言，抑郁症的治疗并不包含在基层医疗的基本药物目录中，尽管这种作法有很高的成本效益（经合组织，2012年，世界卫生组织，2010b）。
中国面临的关键问题之一在于评估与监控非传染性疾病病患的护理质量。
经合组织设立了医疗卫生质量指标计划，作为各国评价医疗绩效，尤其是非传染性疾病的医疗绩效之基准。
此计划始于2001年，现已覆盖经合组织所有国家以下领域：健康促进、预防与基层医疗、心理健康护理、癌症医疗、病患安全以及病患体验。