围手术期肺动脉高压治疗进展
正常肺循环的特点
• 肺循环：高流量、高容量、低阻力 • 毛细血管前肺动脉：壁薄易伸展、富有弹性 • 负荷增加→肺血容量增加（< 3倍）→PVR不增加
肺高压的临床分类 Venice 2003
1. Pulmonary arterial hypertension (PAH)
Idiopathic (IPAH)
收缩—增殖—重塑
有血流分流的心血管畸形引起的肺动脉高压
• 分为：三尖瓣前型 --- 房间隔缺损 肺静脉畸形引流
三尖瓣后型 --- 室间隔缺损 大动脉转位 共同动脉干 主- 肺动脉分流 动脉导管未闭 三腔心
• 病理：肺血管高压性改变与特发性、丛源性肺动脉病变相似
主要累及肺小动脉和微细动脉 晚期才继发肺小静脉、细静脉内膜纤维化 多数病人肺组织无明显改变
治疗不同程度肺高压
手术方式的选择
• 先天性畸形纠正术
* 无紫绀，增加吸入氧浓度可使体动、静脉氧饱和度增加； * PP/ Ps<1； PVR< 8WU ；
• 房室隔造门术
活动后有紫绀、静息状态下SaO2 <90%，运动后还继续下降者 超声显示双期双向分流的PAH Pp/ Ps > 0.8、PVR / SVR≥1、肺血管阻力 >12WU、 QP/QS <1.4-1.5； 或静息状态下QP/QS为1.5-1.8、活动量后QP/QS 可降至1.0以下；
抗炎症反应 inhibition of proinflammatory cytokines， inhibition of vascular cell migration, inhibition of adhesion and activation of leukocytes
抗增殖和重塑 cAMP-dependent antiproliferative processes， decrease of profibrotic cytokines
PVR(肺小血管) = mPAP-PCWP / 右心排血量 PVR(肺总) = dPAP / 右心排血量
正常的置入压力及波形
肺高压的诊断标准
• WHO肺高压标准：
静息状态下，肺动脉平均动脉压 > 25mmHg 活动状态时，肺动脉平均动脉压 > 30mmHg PVR = 80*( mPAP – PAWP ) / CO（肺动脉流量）
减轻右心衰症状， 延长病人生命。
• 外科治疗：消除肺高压病因，
延缓病程进展， 延长病人生命。
肺动脉高压患者治疗流程图源自阳性NYHA 心功能 III / IV 级
基本内科治疗（非常重要）
血管扩张试验
阴性(90%)
口服钙拮抗剂 持续阳性？
是
否
继续钙离子拮抗剂
心功能III级
IV级心功能
吸入或静脉 ILOPROST、吸入或口服西地那非、波生坦等
• 心脏畸形纠治、肺移植术 • 心肺联合移植术
肺高压时肺血管受体 及血管内膜细胞释放的改变
• 肺血管肾上腺素受体 1 受体增加
2 受体减少
• 血管内皮源性舒张因子合成减少,敏感性减低
一氧化氮 前列腺素
• 血管内皮源性收缩因子合成增加，清除能力低下
内皮素1 血管紧张素II 血栓素A2 超氧阴离子
肺高压时肺血管的病理
压为固定的、不可逆的改变。评估是对于肺高 压中可逆和不可逆的两种成分比重的判断。
• 常用方法：用一系列肺血管扩张药物治疗后，进行重复、
4. Pulmonary hypertension due to chronic thrombotic and/or embolic disease
5. Miscellaneous
肺动脉高压的临床进程
Level
I Preclinical/ No symptoms
II Symptomatic /
Stable
肺移植
无效 房间隔造瘘
肺高压内科治疗的措施
潜在血管扩张能力的发挥 NO，IP-receptor， cAMP ， cGMP，K+-channel-opening, antagonism of endothelin-effect
抗血液凝结和血栓形成 inhibition of platelet aggregation, dispersion of platelet aggregates
III Progression /
declining
Pulm pressure
RV function
Cardiac output
Therapeutic window
Years
Months
Time
心导管测定 PBF PAP PVR
热稀释法连续心输出量测定
右心排出量 = V × （Tb-Ti） × Di × Si / A × Db ×Sb
Familial (FPAH)
Associated with (APAH) collagen vascular disease
shunts
congenital systemic- to –pulmonary
2. Pulmonary hypertension associated with left heart diseases
麻醉医生 在肺高压病人围术期的作用
• 正确评估肺高压及肺血管病变的可逆程度 • 围术期肺的保护 • 预防和避免可能因麻醉和手术因素引起/加重
肺高压的因素
• 针对肺高压右心衰治疗
正确评估肺高压及肺血管病变
• 肺高压：反应了小动脉的重构导致的血管壁僵硬和血管扩
张反应的下降。
• 评估目的：由于内皮功能紊乱造成结构改变，导致的肺高
Left-sided atrial or ventricular heart disease
Left-sided valvular heart disease
3. Pulmonary hypertension associated with lung respiratory diseases and/or hypoxia
• 心导管正常值
PAP SPAP
PVR
22/11(15mmHg) 40～50mmHg 50～80mmHg 80～100mmHg以上 90～120 dyne.s.cm- 5
>300 dyne.s.cm- 5
正常 轻度增高 中度增高 重度增高 正常 重度肺高压
肺高压的治疗现状
• 内科治疗：减低肺动脉压，