多种原因均为除外责任 多种原因既有保险 责任也有除外责任
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不承担赔偿责任
如果结果可以分解， 只赔偿保险责任部分
结果不能分解，协商赔付
3、多种原因连续发生致损 如果多种原因连续发生致损，各原因之间有因果 关系，则看第一个原因，第一个原因是保险责任， 保险人就赔，否则不赔 4、多种原因间断至损 在一系列连续发生的原因中，有一项新的独立的 原因介入，导致损失，那么新的独立原因就是近 因，独立原因如果是保险责任就赔，否则不赔
保证核保质量， 获得最大经营收益
三、核保的环节与程序
审核中还要分 析影响核保的 因素
制定核保方针， 编制核保手册
核保信息收集
审核
单证管理
签发正式 保险单
核保决策
投保单
制定承
审查核保
保险标的风险的核保 拒绝承保 作出承保决定 正常承保 单证管理 有条件承保
逆向选择的存在 道德风险
A B
要求以适当的保额、 分析投保人的财务状况 影响核保 和品质
的因素
C
公司自身经营因素 D
保险人的承保能 力、市场占有率； 展业部门与核保部 门间的协调；核保 人员的素质和能力
其他因素
（五）核保决策的主要内容
核保决策的结果 1、拒绝承保 2、接受承保 3、有条件承保

反思
此次保单审阅过程中，要求查体，考虑为２００４年住院 为１次住院，调取病历同时要求查体，提高效率，节约时 间。但调取病历及问卷，显示１９９７年发现，多次住院， 若当时先问卷及调取病历，则可不必要求体检。其二从体 检项目上看，应加查ＡＦＰ。对于慢性乙肝患者尤其是带 病多年者，尤应注意。
核保案例2
四、确定赔偿金额
（一）确定损失价值： 实际现金价值法：重置成本减去折旧或减去自然 磨损等后确定价值。 重置价值法：按照损失发生时的市场价格所购商 品的价值来确定损失价值的方法； 约定价值法：按照保险合同双方在签订合同时约 定的财产价值为赔偿给付时的价值。
二、理赔的程序
受理赔案
初步审核
确认事故 原因
处理余损 实行代位追 偿权
进行保险赔偿
确定赔偿金额
（一）受理赔案
（二）初步审核
1、审核中对提交材料的规定
如果现在在校期 间被车撞伤，我 们索赔的时候应 提交什么材料？

第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险 人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人
应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、 原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完 整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人 补充提供。
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证明和资料包括：
一、保险单或者保险凭证的正本； 二、已支付保险费的凭证； 三、账册、收据、发票、装箱单、运输合同等有关财产的 原始单据； 四、身份证、工作证、户口簿或者其他证明人身保险被保 险人姓名、年龄、职业等情况的证明材料； 五、确认保险事故的性质、原因、损失程度等的证明和资 料；如调查检验报告、出险证明书、损害鉴定、被保险人 死亡证明或者丧失劳动能力程度鉴定、责任案件的结论性 意见等； 六、索赔清单，如受损财产清单、各种费用清单、其他要 求保险人基辅的详细清单等
防灾防损 保险理赔
第一节 保险核保

2008年11月5日清晨，戴某的雇员张某驾驶货车由厦门前往福
州。途中，货车车头右侧碰撞在主车道上行走的陈某。陈某当场死亡。 事后，高速公路警方作出事故认定书，认定双方负同等责任。2009 年3月，陈某家人将肇事司机、车主和某保险公司一同告上法庭，索 赔70余万元。 …………
2、对材料审核的重点
主要是针对索赔的有效性进行审核，以此来确定 否要承担赔偿责任 保险合同是否有效 损失是否由所保危险引起 已遭损毁的财产是否所投保的财产 损失是否在被保的地域发生 损失是否在承保时间内发生 索赔人员是否有权提出赔偿要求
判断下列保险合同是否有效
1、在签订人身保险合同的时候，投保人违反了最大诚信原 则 。 解除合同
——保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申 请经过审核，决定是否接受的过程。
二、保险核保的基本要求
基于公司净资产规模基础之上的公司 业务容量，用业务容量比率来衡量的 基本要求 ，净承保费/公司净资产
对核保标的认真进 行选择，区别对待
扩大承保能力并保 证保险人经营的稳 定性，即保险经营 的承保额与承保能 力相适应
胆固醇高，有心血管疾病隐患
投保资料：投保人及被保险人张某，男，32岁，未婚， 职业为农民，四川省江安县某乡人。身高175cm，体重 65Kg，年收入1.5万；既往无投保记录；无吸烟史及饮 酒史；健康告知无异常；无遗传性家族病史。购买寿险 公司某产品1份，风险保额5万，20年缴，年保费592元。 受益人为法定。
对财产保险收集信息的审核
第一、审核投保财产所处的环境
第二、审核投保财产的主要风险隐患和重要防护
部位及防护措施状况
第三、审核有无正处于危险状态中的财产
第四、检查各种安全管理制度的制定和落实情况
这些因素会影响到是否承保及以何种费率承保
（四）影响核保的因素
要求严格筛 选的基础上， 制定差异费率
续保
核保信息的收集
展业人员实际上是核保的第一 道防线，通过展业人员首先要 排除的是道德风险、同时通过 指导投保人填写投保单来确保 保险单的真实性
1. 投保单
2. 保险展业人员和投保人
3. 社会公共部门
审查核保
实际上经历了四次风险选择过程
第一次风险选择－销售人员的核保
第二次风险选择－体检医师的核保
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原来，这四位客户的心电图都不太正常，有可能会被拒保，
为了手中的业务，代理人使铤而走险，由其中一个代理人 代替四名客户做了心电图。纸里终究包不住火，在契约部 核保医师的火眼金睛下，他们的伎俩终于现出了“原形”， 公司也与他们解除了代理合同。
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第二节 保险理赔
一、理赔概述 理赔——保险人在承保的保险事故发生，被保险 人提出索赔的要求以后，根据保险合同的规定， 对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔偿的 行为。 索赔——被保险人在保险标的遭受损失以后，按 照保单有关条款的规定，向保险人要求赔偿的行 为。
职业危险程度不 同，死亡率不一 样
性别
健康状况
家族史 影响投保 能力 投保动机 保费缴 纳方式
非生理因素
职业
嗜好
环境
经济状况
案例一
４１岁男性 商业保险 企业经理 参加深圳社保 无个人
吸烟史：10支/日（１２年时间）； 有吸烟史，有诱发疾病的风险 饮酒史：应酬性饮酒，饮酒25年，一般酒精浓度38度，2 两 /次 不嗜酒 既往病史：无； 无病史 高血压病史增加子女 家族史：其父有高血压病，7１岁死于心脏病 患病危险 保险计划：某终身寿险３０万，终身重疾20万，附加豁免。 体检过程：身高/体重：174cm/70kg； 血压：130/75 血脂：CHO（胆固醇）:7.2、 TG （血脂）：2.9，HDL（高密度脂蛋白）：1.12；
辽宁保监局认真做好车险作废单证管理工作切实加强风险 防范 黑龙江省财产保险公司单证管理指引（试行） 浙江保监局启动意外险单证数据监测平台测试
核保案例1：乙肝病史案例核保思路
投保信息摘要： 被保险人：男性 年龄：31岁 未婚 年收入6万 职业：公司内勤 受益人：母亲 健康告知：2004年9月因肝炎住院3个月。同时告知为 肝炎病毒携带者。余无异常。 投保险种： 两全寿险10万 附加提前给付重疾10万
第三次风险选择－核保人的核保
第四次风险选择－生存调查 审核的目标： 辨别投保危险的程度 对不同危险程度的投保标的进行分类 按不同的标准承保、制定费率
人身保险需要收集的信息
核保内容
生理因素
年龄
性别
健康状况
家族史
非生理因素 保费缴 纳方式
职业
嗜好
环境
经济状况
投保动机
财产保险需要收集的信息
第一、审核投保财产所处的环境
法院认为， 戴某于2008年3月向某保险公司投保车辆强制险与商业险。某保 险公司作为被投保人，未履行应有的职责，且对已注销车辆予以承保。 因此法院认定保险公司应承担赔付责任，遂判定保险公司赔付死者家 属各项费用10万余元，戴某赔偿20余万元。
本案对保险公司有什么样的启示？
第一节 保险核保
一、保险核保的含义
合同无效 2、在投保财产保险合同的时候，我为地王大厦投保。
3、5岁的孩子以投保人的身份为自己买保险。
合同无效
4、投保人在签了保险合同以后，故意制造保险事故。 解除合同 5、投保时投保人的真实年龄超过了合同的限制
解除合同
三、确认危险事故的原因
1、单一原因致损 损失原因只有一个，它就是近因。是保险责任，保险人承 担赔偿责任；不是保险责任，保险人则不承担赔偿责任。 2、多种原因同时致损 同 时 发 生 多 种 原 因 致 损 多种原因均为保险责任 承担赔偿责任
案例介绍：2002年1月，平安保险公司契约部核保医师在核保时发 现，有四个连续的客户体检资料中的心电图一项比较可疑，好像是同 一人的心电图，而且四个客户是同一天在同一个定点医院进行的体检。 核保医师再次对这四个客户的心电图作了比较，结果显示这四张心电 图就是一个人的，于是契约部将该问题反映到了稽核监察部。稽核监 察部人员接到报案后，立即找到相关的四名保险代理人进行询问。
起初，四名代理人不肯交代问题，坚称这四张心电图绝不是一个人的。 此后，稽核监察部与契约部一起走访了客户当时体检的定点医院，得 到了体检医师的证实，四张心电图确实为同一人的。四位客户同一天 在同一定点医院进行体检，四个代理人又是同一营业部的，加上定点 医院的证实和科学的依据，四个代理人在种种证据面前终于低下了头， 交代了所有事实。