2、在各个洗手设施上张贴宣传 画，包括六步洗手法流程图及刷 手流程图，提醒全体医护人员时 刻注意正确的外科手消毒。
二、Do（实施）
3.培训：手术室护士长首先指示 对手术室的全体护士进行外科手 消毒的操作技能的培训并人人过 关参与技术考核，对外科医务人 员有各科室主任带队到手术室实 地开展培训，进行操作演练，并 完成理论考核，成绩归档一并上 交感染管理科。
第二季度
第三季度
第四季度
三、Check(检查)
但在实际抽查中，我们仍发现有 些医生和护士，外科手消毒的重 视程度不够，无菌观念不强，自 我保护意识欠缺，对引起医院感 染的环节认识不到位。
四、Action(处理)
1、从前期监测数据可以看出目 前我院采取的提高外科手消毒依 存性的措施是行之有效的。通过 各方面的改造，外科手卫生知识 的培训、自查、抽查、评分、评 价、总结、反馈、考核等方式， 逐步达到要求，今后我们将继续 运用以上措施，持续推进手术室 外科手消毒的工作。
4.监督检查：手术室护士长定期
二、Do（实施）
检查医务人员的外科手消毒的执 行力，感染管理科每月、每季度 到手术室进行抽查化验医务人员 外科手消毒的合格率。感染管理 科工作人员将对以上的数据及时 进行分析、总结，具体情况每月 以化验报告的形式反馈到手术室。
三、Check(检查)
自执行以上措施以来，我院医 护人员整体的外科手消毒意识已 经有了明显增强，依存性也有了 很大的提高。从两年间外科手消 毒合格率的季度监测数据对比图 中看到（如图3）:2014年数据增 长缓慢，且整体水平较低 （68.5﹪--80﹪）。但到2015年 运用PDCA进行管理以来，出现 了大幅增高，第一季度就能达到
一、Plan（计划）
4.计划： 1）改造完善外科手消毒设施，
包括一次性手刷、干手巾等。 2）每个外科手消毒设施都张贴
正确的外科手消毒流程图。 3）制定培训计划，由院感科监
察，手术室负责对各科室医务人 员进行培训。
二、Do（实施）
1、改造洗手条件：手术室护士 长向院里提出申请领取一次性海 绵灭菌手刷，擦手巾采用高压灭 菌。
培训
制度
培训形式单一
科室监控欠有力
参加人员数量不足
新近人员未能
带教实习生时 及时培训
未规范示范
奖惩制度落 实不到位
考- 核机制不完善
缺乏正确洗手或擦手知识 未熟练掌握洗手指针
担心清洁用品的安全性 工作忙碌无洗手时间
怀疑洗手价值
洗手设施不完善 手卫生用品取拿欠方便
院内洗手氛围不足
人员
环境
一、Plan（计划）
外 科 手 消 毒 的 定义：
外科手术前医务人员用肥皂 （皂液）和流动水洗手，再 用手消毒剂清除或杀灭手部 暂居菌和减少常居菌的过程。
根据PDCA要求，我院执行 外科手消毒管理具体情况如
下：
一、Plan（计划）
1、资料收集：通过每季度对 各科室部分手术医生的外科 手消毒情况进行抽查，得到 一段时期内我院手术医生外 科手消毒合格率数据。如图1：
3.确定目标：根据《医院管理规范》、 《消毒技术规范》、《医务人员手卫 生规范》及三级医院评审要求，加快 完善手术室的洗手、干手等设施，营 造良好的外科手消毒氛围；加强外科 手消毒培训，提高医护人员对外科手 消毒重要性的认识，不断提高依存性， 提高洗手正确率。争取外科手消毒依 存性和正确率均达到100﹪以上。
四、Action(处理)
2、对各种问题的2）加强医护人员，特别是各类新进
人员和实习人员的外科手消毒培训， 今后也要偏重于对这部分人员的检查。 3）提高对数据收集、分析的能力， 细化数据项目，做到善用数据说话。
三、Check(检查)
82.5﹪，且到第三季度，已经能 达到二甲评审的B级要求≥96﹪。 PDCA管理的优势性逐渐显现。
外科手消毒合格率2015年
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 第一季度
外科手消毒的合格率2014年
100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
一、Plan（计划）
2、分析原因 根据我院前期外科手消毒
存在的问题，我们从制度、 培训、环境、人员四个方面 分析了原因，并以鱼骨分析 图方式展示如下：（图2）