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静脉血栓栓塞症风险评估表
患者姓名 性别 年龄 住院号
入院诊断： ,根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：
1.外伤或骨折部位 。
2.骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤 □、脊髓损伤 □
3.是否需手术治疗，是 □、否 □；手术时间：半小时以内 □、半小时以上 □。
4.年龄，小于40岁 □、40~60岁 □、大于60岁 □。
5.既往有无DVT或肺栓塞病史，是 □、否 □。
6.肢体是否需要制动，是 □、否 □。 卧床，是 □、否 □。
7.既往有无恶性肿瘤病史，有 □、否 □。
8.既往有无血液系统病史，有 □、否 □。
9.术中应用止血带，有 □、否 □。
10.全麻，有 □、否 □。
11.肥胖，有 □、否 □。
12.既往有无下肢静脉系统疾病史，有 □、否 □。
13.既往有无服用避孕药史，有 □、否 □。
14.既往有无糖尿病病史，有 □、否 □。
15.既往有无吸烟史，有 □、否 □。
16.既往有无肾病综合症，有 □、否 □。
手术患者与非手术患者危险分度
手术患者 非手术患者
低度危险 手术时间<30分钟 无危险因素<40岁 无危险因素<60岁
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中度危险 手术时间<30分钟 无危险因素40~60岁 手术时间>30分钟 无危险因素<40岁 无危险因素>60岁
有危险因素<60岁

高度危险 手术时间<30分钟 无危险因素>60岁 手术时间>30分钟 无危险因素40~60岁 有多项危险因素>60岁

极高度危险 骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤 手术时间>30分钟 有多项危险因素>40岁 极高度危险 重度创伤、卧床、
有多项危险因素>60岁

根据上述危险分度，您的风险为：低度 □ 中度 □ 高度 □ 极高度 □
预防措施：
1.基本措施：多饮水、抬高患肢、踝关节活动、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。都能做到 □ 部分能做到 □ 不能做
到 □
2.物理措施：间歇充气加压装置，使用 □ 拒绝使用 □ 。穿弹力袜，使用 □
拒绝使用 □
3.药物措施：低分子肝素皮下注射 □、利伐沙班口服 □、华法林口服 □
患者或家属 关系

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，
努力就一定可以获得应有的回报）