手足口病诊治手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。

2008年5月2日，手足口病被列为法定丙类传染病。

少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。

引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型一、流行概况全球性传染病，世界大部分地区均有流行。

1957年在加拿大首次报告，新西兰Seddon 于1957年最早加以描述，1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出ＣoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原。

1959年提出HFMD命名。

英国、美国、日本、新加坡、我国台湾、天津、山东均曾发生手足口病流行。

二、病原学20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。

埃可病毒4、6、9、11等型。

肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1、C2、C3、C4亚型）等。

以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。

耐酸，在PH3.5仍然稳定。

75%酒精、5%来苏对肠道病毒没有作用。

对乙醚有抵抗力，20%乙醚、4℃作用18ｈ,仍保留感染性（病毒结构中不含脂质）。

对紫外线及干燥敏感；氧化剂（高锰酸钾、漂白粉）、甲醛、碘酒能使其灭活。

50℃可被迅速灭活，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

病毒特征属微小RNA病毒科(picornaviridae)；无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA 三、传染源人是本病的传染源：患者、隐性感染者；流行期间：患者急性期,病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周；流行间歇和非流行期：隐性感染者和轻型散发病例四、传播途径粪-口消化道传播；空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒；日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品；医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严；经水或食物传播？五、易感人群普遍易感,隐性感染与显性感染之比为100∶1，受感染后可获得免疫力；成人多通过隐性感染获得抗体；患者主要为儿童，≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占85%～95%六、流行特征地区分布：极为广泛，无严格地区性；季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见；流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间,托幼机构易发生集体感染七、EV71致病机理EV71病毒主要是通过口腔进入消化道。

病毒首先在咽和肠道淋巴组织进行繁殖扩增，然后通过形成病毒血症进行扩散，进一步在网状内皮细胞中扩增，最终侵犯脑膜、脊髓和皮肤等靶器官。

病毒的潜伏期大约为2～10d，常见为3～7天，但是患者或亚临床感染者的粪便和含漱液中的排毒期可达数周。

八、临床表现潜伏期：一般2～7ｄ急性起病，约半数病人有发热，多在38℃左右。

初期有轻度上感症状手足口表现口腔粘膜疹出现较早, 初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生手、足、肛周等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，斑丘疹在5ｄ左右由红变暗,然后消退。

疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致手、足、口病损在同一患者不一定全部出现疱疹性咽峡炎皮疹呈离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。

皮疹常孤立存在，很少融合。

早期为斑丘疹，成熟皮疹介于丘疹和疱疹之间，看起来“四不象”，即不像蚊虫叮咬疹、不像药物疹、不像口唇疱疹、不像水痘疹皮疹还有“四不”特点，即不痛、不痒、不结痂、不留疤皮疹颜色接近皮肤或稍红，有时望诊有困难，但触诊很容易。

触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小皮疹重症病例表现少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。

1.神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。

2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

重症病例早期识别3岁以下持续高热不退。

精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

呼吸、心率增快。

出冷汗、末梢循环不良。

高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高。

高血糖。

手足口病的临床进展及分期第1期（手足口出疹期）主要表现为发热、口腔溃疡（舌、颊粘膜）、手、足和/或臀部皮疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。

绝大多数病例在此期痊愈，属于手足口病普通型（轻型）。

第2期（神经系统受累期）少数EV71感染患儿可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、头痛、呕吐、嗜睡、烦躁、肢体抖动、易惊、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。

脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。

脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查常可见异常。

此期病例属于手足口病重型。

大多数病例在此期即可痊愈。

第3期（心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内。

目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有学者认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。

本期患儿表现为心率、呼吸增快，发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。

此期病例属于手足口病危重型。

及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。

第4期（心肺功能衰竭期）病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。

多发生在病程5天内，年龄以0～3岁为主。

临床表现为心动过速，个别患儿心动过缓，呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。

亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

此期属于手足口病危重型。

病死率较高。

第5期（恢复期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

关键词：神经源性肺水肿神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿。

中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化；动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。

肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。

NPE起病急，治疗困难，病死率高(60%～100%)，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综合征。

区分3、4期非常重要3期是4期发生的基础，阻断3期向4期发展是救治成功的关键。

从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上。

从3期发展到4期一般需要数小时，这数小时是救治的黄金时期。

不能及时发现3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。

重症EV71感染病例的早期识别1．持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳，持续时间超过3天。

2．神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力等，极个别病例出现食欲亢进。

3．呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。

若安静状态下呼吸频率超过30～40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。

4．循环功能障碍：出冷汗、四肢凉、皮肤发花，心率增快（>140～150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。

5．外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。

6．血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3 mmo/L。

可疑神经系统受累的患儿应及早进行脑脊液检查。

特别提醒的是，重症EV71感染甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、皮肤循环以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。

实验室检查血常规：普通病例白细胞计数正常，重症病例明显升高，中性比例一般正常生化检查：部分病例可有轻度AL T、AST、CK-MB升高，重症病例血糖升高脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常病原学检查：CSF、疱疹液特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒血清学检查：特异性IgM抗体检测阳性，IgG抗体4倍升高物理学检查胸片：重症病例表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波九、诊断(一) 临床诊断病例1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

（二）实验室诊断病例：临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例1．病毒分离：自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒2．血清学检验：病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。

3．核酸检验：自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸十、诊断分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。

如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。

体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。

（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。

③休克等循环功能不全表现。

鉴别诊断口蹄疫1. 主要侵犯猪、牛、马等家畜，对人虽然可致病，但不敏感；2. 一般发生于畜牧区，成人牧民多见，四季均有；3. 口腔粘膜疹易融合成较大溃疡，手背及指、趾间有疹子，有痒痛感。