第六节尺桡骨骨折目的要求掌握尺桡骨骨折的临床表现和诊断，以及尺桡骨骨折的治疗原则。

熟悉尺桡骨骨折的病因及发生机制。

了解骨折分类及移位情况。

基础知识尺桡骨干骨折多为双骨折，单发骨折较少见，且常见于青少年，尺桡骨双骨折可发生重叠、成角、旋转及侧方移位四种畸形。

尺/桡骨骨干单骨折较少见，因有尺骨/桡骨支持，骨折端重叠移位较少，主要发生旋转移位。

若发生重叠移位，多合并有下尺桡关节脱位或桡骨头脱位。

[解剖概要]前臂由尺骨及桡骨并行组成。

尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连。

当单一尺骨或桡骨骨折时，暴力可由骨间膜传递到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。

尺、桡骨干有多个肌肉附着，且起止部位分布分散。

当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，使复位时十分困难（图45-6-1）。

骨间膜结构使前臂的旋转活动限制在一定范围内，避免过度旋转导致尺、桡上或下关节不稳定。

若骨间膜发生挛缩，必然导致前臂旋转活动受限。

A B图45-6-1 尺桡骨干骨折的移位（一）尺桡骨干骨折[病因与分类]尺桡骨干骨折可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，但大部分病人多为复合暴力致伤。

1．直接暴力暴力直接作用于尺桡骨，如机器或车轮的直接碾压、棍棒打击，或刀砍伤等，尺桡骨骨折线多在同一平面，其形态多为横形或粉碎性（图45-6-2（1）），同时多伴有不同程度的软组织损伤，也可为开放性骨折。

2．间接暴力跌倒时手掌着地，或车祸时手掌受冲击，暴力通过腕关节向上传导，导致桡骨中1/3部位骨折，骨折线多为横形骨折或锯齿状，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折（图45-6-2（2））。

间接暴力引起的尺桡骨双骨折软组织损伤多不严重。

3．扭转暴力多为向后跌倒时手掌着地，同时前臂发生极度旋转，尺桡骨相互扭转而发生骨折，骨折线不在同一平面，其形态为螺旋形或斜形，多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折（图45-6-2（3）），同时可伴有严重软组织损伤或撕脱。

(1)(2) (3)图45-6-2 尺桡骨干双骨折的类型（1）直接暴力引起同一平面骨折；（2）间接暴力引起不同平面骨折；（3）扭转暴力引起不同平面斜形或螺旋形骨折[临床表现和诊断]伤后前臂疼痛、肿胀、畸形及功能障碍明显。

检查局部压痛明显，可扪及骨折断端、骨擦感及假关节活动。

在临床工作中，可不必检查骨折端的摩擦感及假关节活动，以免增加创伤及病员痛苦。

用听诊器可检查到骨传导音减弱或消失。

正位及侧位X线照片检查应包括肘关节或腔关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位情况，以及是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位。

严重尺、桡骨干骨折可合并神经血管损伤，或因严重肿胀而发生骨筋膜室综合征，应仔细观察临床症状及检查手的血液循环及神经功能。

[治疗]1．手法复位外固定尺、桡骨干双骨折由于暴力大小、作用方向、受伤姿势及急救方法不同，可发生多种移位，如重叠、成角及侧方移位等。

同时由于肌肉牵拉，可出现典型的旋转移位。

故手法复位要求较高，且复位后骨折位置的维持也是一个难题。

手法复位若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。

因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，应特别注意防止畸形和旋转。

（1）复位方法：麻醉后，仰卧位，在肩外展90°、屈肘90°位，沿前臂纵轴向远端牵引，肘部向上作反牵引。

待纠正重叠、旋转畸形之后，用双手拇指与其余手指在尺桡骨间用力挤压，使骨间膜分开，紧张的骨间膜牵动骨折端复位。

在操作中还应注意以下几点：A、在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。

B、若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上1/3的骨折，先复位尺骨；发生在下1/3的骨折先复位桡骨。

发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。

这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位相对较为容易。

只要其中的一根骨折复位且稳定，复位另一骨折较易成功。

C、在X线片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢，应认为是远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位。

（2）固定 X线证实手法复位成功后可采用小夹板（图45-6-3A）或石膏固定。

A、小夹板固定：维持复位位置，在尺桡骨之间掌侧及背侧各放置一纸压垫以防止断端之间靠拢，用四块小夹板分别放置于前臂掌侧、背侧、尺侧和桡侧，用布带捆扎后，肘关节屈曲90度，前臂中立位，将前臂放在防旋板上固定（图45-6-3B），再用三角巾悬吊患肢。

B、石膏固定：手法复位成功后，用上肢前、后石膏夹板固定，待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，禁止在急性肿胀期行管型石膏固定，一般8～12周可达到骨性愈合。

图45-6-3A 尺桡骨骨折夹板固定图45-6-3B前臂防旋板固定无论是夹板固定还是石膏固定，固定后均应密切观察患肢的感觉及血循情况，以防止夹板或石膏过紧引起前臂骨筋膜室综合征。

2.切开复位内固定闭合复位外固定，可以使部分尺、桡干骨折患者获得良好功能，随着对前臂功能解剖认识的不断深入，人们对治疗结果提出了更高的要求，目前更倾向于切开复位。

（1）手术指征：A、手法复位失败；B、不稳定骨折；C、受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。

D、合并神经、血管、肌腱损伤。

E、同侧肢体有多发性损伤。

F、陈旧骨折畸形愈合或交叉愈合。

（2）手术方法麻醉后，仰卧，患肢外展80°置于手术桌上，根据骨折的部位选择切口，一般均应在尺、桡骨上分别作切口，沿肌间隙暴露骨折端，在直视下准确对位。

用动力加压接骨板螺钉固定，近年来常采用微创内固定系统锁定加压接骨板固定，术后可不用外固定。

对于开放性骨折（Ⅱ度和Ⅲ度）或严重粉碎性骨折，内固定不适合或内固定困难的患者可选用外固定支架治疗。

外固定支架一般在桡骨干和第二掌骨干上置针，针尖刚好穿过对侧骨皮质即可，然后安放外固定支架。

3.康复治疗（1）无论手法复位外固定，或切开复位内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。

一旦高度怀疑骨筋膜室高压存在，即应急作两个（前臂掌侧及背侧）筋膜间室切开减压，并抬高患肢，应用脱水剂等处理。

（2）术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。

4周后开始练习肘、肩关节活动。

8～10周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。

（二）孟氏骨折（Monteggia骨折）Monteggia骨折是指尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位（图45-6-4）。

这种特殊类型的骨折由Monteggia在1914年首先报道，故以他的名字命名，现把尺骨骨折合并桡骨头脱位的病例统称为孟氏骨折。

图45-6-4 Monteggia骨折X线表现1.受伤机制及分型：这类骨折可由背侧的直接暴力和手腕着地的间接暴力所致。

由于暴力大小、方向及受伤机制不同，骨折可以产生不同的移位类型，如伸直型和屈曲型（图45-6-5）。

图46-6-5 伸直型和屈曲型孟氏骨折2.临床表现：肘部疼痛、肿胀及屈伸障碍，前臂旋转受限，局部压痛，部分病例因尺骨断端向掌侧成角移位可能损伤正中神经，桡骨头向外后方脱位可能损伤桡神经深支，从而有正中神经或桡神经功能障碍的表现；肘关节前外或后外方可以摸到脱出的桡骨头，可触及骨折断端及骨擦感是其专有体征。

3.诊断：根据病史、体征及X线表现可确诊。

4.治疗：多数患者可采用手法复位外固定治疗，先复位桡骨，恢复前臂长度，随着桡骨头的复位，可以撑开重叠的尺骨，使尺骨的复位较易成功。

如手法复位失败、桡骨头复位后再脱位、陈旧骨折畸形愈合或不愈合、或伴有血管神经损伤时，可行切开复位、内固定治疗。

若尺骨下段骨折，因前臂旋转，多导致骨折断端不稳定，从而致尺骨不易愈合，故主张早期切开复位，并坚强内固定。

(三)盖氏骨折(Galeazzi骨折)是指桡骨远端1/3骨折合并尺骨小头脱位（图45-6-6），该类特殊类型的骨折由Galeazzi在1934年首先报道，并以他的名字命名，且沿用至今。

图45-6-6 Galeazzi骨折X线表现1.病因与分类：可因直接打击暴力或间接传导暴力引起。

根据骨折移位方向及复位后骨折稳定性，将Galeazzi骨折分为三型：Ⅰ型（稳定型），桡骨为横形骨折；Ⅱ型（不稳定型），桡骨为斜形或粉碎性骨折；Ⅲ型（特殊型），尺桡骨远侧1/3同时骨折。

各型均合并尺骨小头脱位或下尺桡关节分离，在儿童则为尺骨下端骨骺分离。

2.临床表现：前臂远端疼痛、肿胀，前臂旋转受限，局部压痛；前臂远端成角或短缩畸形，反常活动，可触及骨折断端及骨擦感。

尺骨小头突起，下尺桡关节压痛是其专有体征。

3.诊断：依据受伤病史、临床症状、体征及X线表现可明确诊断。

4.治疗：（1）Ⅰ型Galeazzi骨折可在臂丛神经阻滞麻醉下行手法复位，石膏或夹板固定；（2）Ⅱ型、Ⅲ型Galeazzi骨折，手法复位不易成功，即使复位良好，因旋前方肌、肱桡肌的牵拉，易发生再移位，故主张切开复位，动力加压接骨板螺钉内固定术，同时尽可能修复下尺桡关节的稳定性。

对尺骨小头脱位多采用手法复位治疗，复位后以超腕关节的中立位石膏固定；若复位后尺骨小头不稳定，可作尺骨下段背侧切口，暴露下尺桡关节，修复三角纤维软骨和背侧关节囊、韧带，并可从尺骨下端穿入克氏针或皮质骨拉力螺钉直到桡骨，暂时固定下尺桡关节，2-3周后拆除克氏针或拉力螺钉。

对于陈旧性骨折畸形愈合，明显影响功能者，应作截骨矫形术；对于陈旧性尺骨小头脱位，明显影响前臂旋转功能可临床症状重者，可行尺骨小头切除术，或下尺桡关节融合、尺骨小头近端截骨、假关节成形术。