负责人 电话 电子邮箱 单位性质
焊工考试委员会情况 联系人 职称 职称
移动电话
其他探伤人员及持证情况 检验负责人
申报人申明与签署
在此，我声明本考委会的成立符合中华人民共和国的有关规定，当前没有对 办理特种设备作业人员考试具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司 法限制与处罚。现按照规定申报开展相关种类的特种设备作业人员考试工作，所 填写的内容真实，并接受审查。在获得确定后，严格执行有关规定，保证考试工 作质量，接受监督管理。
申报单位负责人：
职务：
日期:
主管部门意见
主管部门负责人：
Байду номын сангаас
单位（公章）
确定部门意见
日期：
负责人：
日 期： （专用章）
确定编号：
序号 日 期
考试工作业绩（近三年）
考试人数
项目数
专（兼）职监考、考评人员
姓名
考试职务
职称
专业
备注
注：考试职务指监考或考评，备注中注明兼职人员的所在单位。
主要考试仪器设备状况（指考委会拥有的）
特种设备焊工考试委员 会申报表表格格式
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
特种设备焊工考试委员会 申报表
申报单位： 申报日期：
（公章）
上海市质量技术监督局 制
基本情况
单位名称 单位地址 组织机构代码 邮政编码 传真 所属行业 申报类别
考委会代号 考委会主任 考委会副主任 焊接工程师 焊接操作指导教师 理论教师 探伤负责人 理化负责人 考试工位 焊接方法
序号 设备名称
型号
规格
产地 数量 主要性能