（申请单位盖章）
年月日
经办人员审查意见
科长意见
分管局长意见
备注
13
其他
备注
根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得批准文件的，将依法予以撤销。
建设单位（申请人）承诺：
一、本单位（人）对本申请报表和办理《市政建设工程规划验收合格证》的程序以及各种已公布的事项均已知悉并理解。
二、本申报表及随表附送的材料均真实、有效、符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。
建设项目基本情况
建设位置
联系人
联系电话
建设工程
规划许可
证编号
施工许可
证编号
工程性质
新建扩建改建
建设内容及规模
序号
项目名称
单位
数量
规划审定意见
现场验收意见
1
道路
延长米X宽度
2
桥梁
延长米X宽度
2
给水
米
3
雨水
米
4
污水
米
5
热力
米
6
燃气
米
7
强电
米
8
弱电
米9Biblioteka 输油米10
注水
米
11
管沟
长X宽X高
12
配套设施
平方米/万元
（盖章）
项目经理签字：
监理单位
（盖章）
监理工程师签字：
说明：
1、以上内容由由建设单位、施工单位、监理单位按要求认真填写，将本表连同项目竣工图、建设工程规划许可证一并送城市规划行政主管部门申请竣工规划验收。
2、城市规划行政主管部门进行竣工规划验收时，建设单位应给予积极配合，如实报告工程各项情况，并应提供各项数据计算简式。
市政类建设工程竣工规划验收
申报表
编号＿＿＿＿
竣工项目＿＿＿＿＿
建设单位＿＿＿＿＿
东营市城乡规划局制
建设工程竣工规划验收申报表
竣工项目
建设位置
验收申请
该建设工程严格按照城市规划行政主管部门提出和各项城市规划要求进行建设，请予进行规划验收。
建设项目法人：
（建设单位盖章）
联系人： 联系电话： 年 月 日
施工单位