危重病人代谢和营养支持的共识与争议摘要最近的大规模临床试验的结果让我们回顾了我们对危重症病人的应激代谢反应和最合适的营养的管理方法。

本文提出了这个领域的新观点,确定和讨论了已经达成共识的领域和其他仍存在争议的领域并提出了未来的研究领域。

我们讨论最佳的热量和蛋白质的摄入量，再喂养综合征发生率和管理，胃残留量监测的作用，当肠内营养不够时肠外营养补充的通路，间接测热法的作用，以及几个配药限制的潜在适应症。

引言危重病的营养支持是一个复杂的问题。

一些最近的研究导致了相当大的变化在我们对重症的代谢反应和营养管理的各个方面的理解，包括监测代谢反应和热量、蛋白质和微量营养素的需求的确定。

本综述的目的是总结最近的调查结果，强调共识与争议，并确定进一步研究的重点。

代谢反应，炎症，合成障碍对应激的代谢反应是急性疾病存活的适应性反应的一部分。

在应激下，通过触发增加重要组织能量供应的进化，一些机制很好的被保护，这些机制包括交感神经系统的激活，垂体激素的释放，和代谢因子对外周阻力的影响。

最近的研究结果表明，从内脏和脂肪组织释放的激素可能作为额外的触发器参与了重症疾病的应激反应。

由于这种复杂的代谢反应，能量底物利用率的控制只是部分通过获得的底物调节。

相反，能量生产途径被改变和替代物可以被利用。

临床上，可以识别各种变化，包括能量消耗的增加（EE），应激性高血糖，肌肉的流失，以及导致的最终心理和行为问题。

炎症在应激代谢反应中的作用被公认已经有很长的时间了，在鲁汶大学的试验结果出来之后，炎症的作用正在被严密的审查，鲁汶大学的试验结果表明：接受强化胰岛素治疗（IIT）和增加患者非胃肠外营养的危重患者在第一周，炎症反应被减弱了。

实验结果一直表明，高血糖增加促炎症介质的生产或表达（或两者）、白细胞粘附，并改变内皮细胞的完整性、减少白细胞的趋化和吞噬细胞的活性，促使中性粒细胞释放出活性氧（ROS），而胰岛素则发挥相反的作用。

高剂量的胰岛素被发现可以降低危重患者中使用体外循环或烧伤的患者C反应蛋白水平和IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子水平。

内皮的粘附分子的表达降低是因为转录诱导一氧化氮(NO)合成酶基因是随机分配到接受胰岛素强化治疗患者肝脏和肌肉的。

这些接受胰岛素强化治疗的患者的效果可能与胰岛素的抗炎作用或者是高血糖的促炎效应的衰减有关，或者与两者均有关。

现有的临床数据表明，重度高血糖的预防可减少细胞损伤；然而通过使用高剂量的胰岛素降低高血糖，可钝化早期的炎症反应。

抗合成代谢的信号导致肌肉蛋白以及其功能丧失是应激代谢的主要的长期的后果。

在健康志愿者输注氨基酸可迅速增加肌肉蛋白质的合成率，而在危重病患者的蛋白质的降解率增加超过蛋白质的合成率，导致肌肉的负蛋白质平衡。

动力学研究表明：在氨基酸转运系统中有损伤和从肌肉中血液分流增加。

基本的机制已经部分地解开，包括相对胰岛素抵抗，这种抵抗由于缺乏锻炼进一步放大。

在理论上，ω-3脂肪酸，己酮可可碱，生长激素，睾酮，和β-受体阻断剂也可以维持肌肉强度和抑制蛋白质分解代谢，从而有助于防止肌肉长期应激代谢反应的后果。

监测代谢反应是临床上的一大挑战，因为它依赖于非特异的临床和生化指标：继发感染，肌肉萎缩和无力，呼吸功能不全，伤口延迟愈合，和高并发症发病率表明了分解代谢的延长；相反，严重的高血糖，脂肪肝，严重高碳酸血症呼吸功能不全，和免疫抑制，又将导致增加感染性并发症，以上并发症与喂养过度有关。

最近，体液的代谢组学分析被报告为一种更好的描述重症疾病的有前途的方法。

营养要求把EE（能量消耗增加）作为重症疾病的等同预测是很困难的，其中有80%的患者测的EE值与预测是不相符的，没有具体的测量蛋白质的损失是无法估计的。

许多研究报道了意外的低摄入量的发生率很高。

规定量的能量和几个不同结果的变量之间的联系已经被几组调查者报道。

同样，蛋白质摄入量和生存之间的积极关联，已经在观测数据集合中被报道。

这些对严重疾病异质性的研究的观察研究的一个重要缺点是越充足的喂养就有越好的结果。

此外这些研究结果可能与信息的审查有关，最近的强有力的明确的试验结果仍须时日。

然而,最佳的摄入大量要素是未确定的,下面讨论的前瞻性试验的结果是有争议的结果。

这种不确定性在一定程度上是缺乏相关准确的监视工具。

计算机信息系统可能有助于防止喂养不足和喂养过多。

虽然能量和蛋白质的作用交织在一起,但我们需要分别讨论热量和蛋白质需求。

理想的情况是，未来的临床试验应该评估仅摄入热量和仅摄入白蛋白效果的变化。

同样，能源的作用（碳水化合物或脂肪）应在充分有力的前瞻性试验中研究。

能量需求什么代表危重患者的最佳能量摄入和卡路里的摄入量是否应该匹配静止的能量消耗都是人们讨论的热门话题。

然而,评估危重患者能量消耗是一个重大挑战，即使使用预测方程,也会出现喂养过度或者不足，尤其是在不同时间能量消耗可能会升高。

此外，预测方程是不够准确的、可靠的对重症患者来说。

然而，使用间接测热法测量能量消耗是可行的，并且欧洲临床营养与代谢协会和美国肠外与肠内营养推荐使用这种技术，虽然不同的间接测热量法的精度最近受到了挑战。

规定数量的卡路里与几个结果变量的联系(例如,两个月的死亡率、住院时间、并发症率)已经被几个调查人员报道了。

一个大型的多中心观察性研究表明：在机械通气患者摄取的最佳能量为所规定 80%。

同样，严格控制热量的研究试验研究报道：对每组患者中每个患者进行分析，他们的能量摄入量和测定的能量消耗量相符的医院存活率是提高的，意向治疗分析显示，然而，没有生存的利益，而且在ICU中长时间住院以及足量的机械通气导致这组患者更高的感染率。

重大疾病的早期阶段后，能量消耗应该和能量摄入相匹配，但是测量能量消耗的比例应该随时间不同而变化。

充足的能量摄入量和能量消耗原则是基于快速的肌肉代谢，这种代谢发生于能量供应受限，尤其是卧床和存在能量负债和预后不良的患者。

反对在重症疾病的早期阶段摄入热量匹配能量消耗的观点包括生理的证据（即，连续的内源性葡萄糖生产匹配50%到75%的能量消耗在损伤后的最初几天）和通过外源性营养素抑制自噬。

然而,大量要素可以对自噬起到不同的作用[46]。

特别是，蛋白质在细胞自噬的抑制作用已被报道，早期肠外营养组在危重成年患者的研究表明，蛋白质有助于发现在早期肠外营养组的不良预后。

此外，其他的前瞻性干预试验的结果一致表明，当能量供应增加时要么加重病情，或者是给入ICU前三天的不耐受肠内营养的患者给予足量的肠外营养是没有直接的益处。

其他最近的介入研究无法显示增加的热量和蛋白质的摄入会改善预后。

值得注意的是，这些试验并未设计或能够作为等效性研究和没有提供具体的数据给临床医生到底给多少营养支持是足够的。

然而，一个的epanic的试验表明，营养物质的最小量与快恢复相关，任何高剂量都会导致恢复的延迟。

此外，这项观察性研究表明在ICU的住院时间与患者出现的并发症和患者在ICU内第3、5、7、10、14天给予高能量有关。

早期补充胃肠外营养的研究应该鼓励尝试通过肠内的最佳的能量补充方式，即使它不能使临床收益，也不能确定患者的高死亡率是由于在进入ICU之前的营养不良导致。

蛋白质需求最佳的蛋白质摄入量的问题并不比热量的摄入量简单。

从本质上讲,游离氨基酸是由组织蛋白的降解、从头合成氨基酸、营养摄入组成。

这些氨基酸组成蛋白质，参与具体途径的调控以及氧化、或者作为尿素被去除。

最小的蛋白质需要量被定义为，至少在生理条件下能够维持组织蛋白质平衡的量。

在重症疾病，然而，蛋白质的分解显著提高，蛋白质合成的类型与健康人有很大不同。

最近,Rooyackers和同事证实：多器官功能衰竭患者蛋白质合成明显增加。

此外，几个由氨基酸潜在调节途径被激活，而且清除率的机制包括肾功能，经常受损。

因此，蛋白质的危重患者的最佳量，不能从健康受试者的数据中推断。

在危重病，瘦体重的损失，连同缺乏体力活动，与通过蛋白酶体/泛素途径[60]增加的蛋白水解有关。

这些发现产生了增加的蛋白质的要求都与（a）需要对更大量的氨基酸，以达到相同的肌肉合成率，作为合成代谢抗性的结果的假说; （b）有必要为氨基酸的急性期反应蛋白的合成; （c）必须为半胱氨酸，限速谷胱甘肽合成的步骤，以限制氧化应激[61] ;及（d）谷氨酰胺耗尽肌肉和血浆[62]所述的预防，[63] ，并提高利用率[64] 。

最近的观测数据表明，大量摄入蛋白质（1.2至1.5克/千克每天）用在一项研究中有良好的结果，但在另一项研究中则是相反的结果。

在一个具有里程碑意义的研究中，石桥和他的同事[ 65 ]表明，为1.5g /公斤每天是能够保持每天蛋白质平衡的最少副作用的量。

蛋白质定量试验最近已经完成，但直到结果可用，在没有以专门满足最优的蛋白质最佳摄入量[66]的问题，高品质的前瞻性研究，从大的介入试验的数据使用补充肠外营养能可用于尝试提供一些答案。

事后分析了三项的试验结果[7]，[17]，[24]表明：摄入量少的患者有更好的预后。

临床研究的结果之间的差异表明，没有固定的热-氮比可应用于所有的病理和生理条件下。

卧床或者能够活动的患者比卧床不起或者高危的患者需要更高的能量摄入。

此外，缺乏运动和全身炎症可诱发或加重合成代谢障碍，导致肌肉萎缩、增加脂肪量、降低代谢率。

最佳蛋白质和氨基酸的摄入量的生物标记物包括全身或组织蛋白质平衡，循环蛋白或氨基酸水平，生理功能（肌肉力量，免疫能力，胰岛素敏感性，谷胱甘肽，和氧化应激）和最终的临床结果。

使用的技术来评估由超声[67]或计算机断层扫描[68]瘦肉组织可有助于更精确地定制的蛋白质的量，但是这有待进一步的研究。

微量营养素的需求欧洲重症监护人口的特点是不理想的住院前微量营养素状况：特别影响到微量元素硒，铁，锌等[69]，[70]。

微量营养素在营养评估过程中常常被忽视，这可能导致ICU患者不具有最理想的营养。

微量营养素，如锌，硒，铜，和维生素C，E，和B，参与各种代谢过程，无论是作为催化剂或促进各种酶的功能。

微量营养素缺乏可由于前期的营养不良、严重的当前疾病、不良的治疗方案或程序所致。

几个重症监护条件和治疗加重这种不稳定的状态与微量营养素，如大面积烧伤、严重创伤、病理肠道的损失以及连续性肾脏替代治疗。

炎症反应还使微量营养素从循环室向参与急性期有关的合成机制[71]器官再分配。

通过升高的氧化应激面对，患者不能发展正常的抗氧化和免疫防御。

喂养不当的后果喂养不足观测研究表明能量负平衡和预后不良[29]之间的关联- [ 32 ] 。

Heyland和他的同事[32]表明，观察的卡路里摄取量大约是规定目标80 ％，拥有最好的生存率。

最近的前瞻性随机对照试验（RCT ）被批评是因为对比了营养不良患者和非常营养不良的患者和营养过度的患者。