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安全性：强调让用药者承受最小的治疗风险，获 得最大的治疗效果。 有效性： 1.根除致病原，治愈疾病。 2.延缓疾病进程。 3.缓解临床症状。 4.预防疾病发生。 5.避免某种不良反应的发生。 6.调节人的生理功能。
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经济性：获得单位用药效果所投入的成本尽可能低。
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药学服务的概念--药物与机体的关系
There is no safe drug, but safe doctor
PD
PK
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临床药师的作用
美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小 组可减少2/3的ADE和近1/3费用 JAMA杂志一项研究报告：药师参与ICU临床 用药 ADE发生率由10.4‰降至3.5‰
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国外Med care 杂志报导一项随机对照研究：
单医师治疗组与多学科团队组对照，住院日 平均6天降至5.5天
费用由8090美元降至6681美元
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第二节 药物用法与用量
一、用药途径及特点
（一）全身给药 1. 口服法 2. 注射法 3. 舌下给药法 4. 吸入法 5. 直肠粘膜给药 （二）局部给药
剂
量
成人剂量的1/18 ～ 1/14 成人剂量的1/14 ～ 1/7 成人剂量的1/7～ 1/5 成人剂量的l/5 ～ 1/4 成人剂量的1/4 ～ 1/3 成人剂量的1/3 ～ 2/5 成人剂量的2/5～1/2 成人剂量的1/2 ～ 2/3 成人剂量的2/3～全量
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按体重计算法
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肾功能不全时药动学特点
对肾排泄药物的影响 药物消除减慢 以原型从肾脏排泄的药物，减量或延长给药间隔 以活性或毒性代谢产物排泄，减少剂量 主要通过肝脏代谢清除，15%以下的原型由肾排 出，可用常用剂量
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二、肾功能不全病人
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肾功能不全时药动学特点
体液尿素氮、胃肠道水肿pH 口服、肌注 排泄受阻，药酶活性 药物或代谢产物排泄 变慢 低蛋白血症 游离型药物浓度 严重贫血、体液携氧能力 影响药物氧化反 应及代谢 尿毒症时机体对某些药物反应性增强
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药物是双刃剑
现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机制 复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。
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三、合理用药中药师的作用
药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测； 单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重 危病人治疗抢救。 门诊调配服务中，认真审查处方，监督处方行为，对病 人进行用药咨询服务。 开展药学监护（pharmarceutical care），向病人提供直 接的负责的与药物有关的治疗服务，以确保病人安全合 理地用药。 药师在对病人的治疗服务中与医师、护士等其他医务人 员合作，共同为患者的治疗效果负责。
适当性：将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时 间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗 程，达到适当的治疗目标。
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二、合理用药应注意的几个问题
1.掌握适应症，正确选用药物 2.了解既往用药史 3.结合病人状况选用药物 4.根据病变部位选用药物 5.注意合并用药时的药物间相互作用 6.在有效、安全的前提下，能用价廉药不用昂贵药
儿童剂量： 儿童剂量=剂量／kg ×体重(kg)
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按年龄与体重计算法
儿童剂量=成人剂量×2×儿童体重(Kg)× 0体表面积计算
体重30kg以下儿童体表面积(m2) =0.035(m2/kg) ×体重 (kg)+0.1 儿童剂量=成人剂量×某体重小儿体表面积/1.7 [式中1.7为成人(70kg)的体表面积]
剂量减少 避免或慎用肝毒性药物 注意合并用药的相互作用（酶抑制剂）
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如何选用抗菌药
避免用：氯霉素、利福平、异烟肼、两性 霉素B、四环素、酮康唑、咪康唑 减量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、 哌拉西林、头孢噻肟 可选用：氨基甙类、青霉素、头孢唑啉、 头孢他定、万古霉素
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（二）老年人剂量 老年人用药应减少剂量。一般60岁以上老年 病人可用成人剂量的3/4。 （三）小儿剂量 1. 年龄折算法 2. 按体重计算法 3. 按年龄与体重计算法 4. 按体表面积计算法
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用药剂量按年龄折算
年 龄 组
初生1个月 1～6个月 6个月～1岁 1 ～2岁 2 ～ 4岁 4 ～ 6岁 6 ～ 9岁 9～14岁 14 ～18岁
提 要
合理用药概述

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药物用法与用量 肝肾功能不全时用药 儿童生理与用药特点 老年人的生理和用药特点 抗菌药物的合理应用 糖皮质激素的合理使用
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第一节 合理用药概述
一、合理用药的定义
以当代药物和疾病的系统知识及理论为基 础，安全、有效、经济、适当地使用药物。
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一、肝功能不全病人
药动学改变
制造蛋白能力 肝药酶活性 肝汁分泌排泄障碍 组织间腔容积 游离型药物 药物生物转化↓ 药物排泄↓ 药物分布容积
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对肝代谢药物的影响
代谢减慢 半衰期延长 药效与毒副作用增强
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用药注意事项
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常用给药途径吸收速度顺序依次为：
吸入>舌下含服>直肠>肌注>皮下>口服>皮肤贴剂
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二、药物用量
（一）剂量的意义 凡能产生药物治疗作用所需的用量称为 “剂量”或药用量，一般系指成人一次的 平均用量。 “极量”是指允许使用的最高药物剂量。
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30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加5kg体表
面积增加0.1m2推算
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三、用药注意事项
1、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。 2、重视患者的个体差异 3、用药时间 4、按规定疗程用药 5、合并用药时，注意剂量调整
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第三节
肝肾功能不全时用药