主要的干预措施
•
确定研究的干预措施
• 确定对照组的措施
例：
- 干预措施：阿司匹林＋常规治疗
- 对照组措施：常规治疗
疗效的结局指标
• 临床试验需要选择容易量化，不受(或少受) 主观因素影响的客观的、终点的指标为结 局指标。 • 常见的客观的终点指标，如，血压或血脂 的下降值、死亡率、病死率、复发率、发 病率、并发症的发生率等。
基于文献的设计，而不是文献的研究结果 根据计划书拟定的纳入和排除标准 4 要素（PICOS） 研究的设计方案（type of studies） 研究对象(participants) 研究干预措施(interventions and controls) 研究结局指标(outcome)
解释结果 Interpreting results
• 根据Meta—分析得到的数据对结果 进行临床意义及统计学意义的描述
讨论与结论
Cochrane SR更倾向于国际化角度讨论问题
评价的目的：列述信息，而不是劝导人们.
讨论和结论应该帮助人们充分理解证据对于决策 的价值和含意，应避免在假设的措施和价值的基 础上向读者推荐
系统评价的基本步骤
系统评价的基本步骤
提出并形成问题，制定计划书 检索文献 选择文献 提取资料和偏倚危险性评估（质量评价） 分析并形成结果 结果的解释 系统评价的改进与更新
选题和立题
选题和立题的基本原则
• • • • • 必要性：具有研究价值 科学性：符合客观规律 创新性：不要重复他人的工作 实用性：解决临床问题 可行性：具备相关条件
系统评价的作用
• 增大样本含量，得出更为可靠的结论。例： Stroke Unit • 解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的 有关研究) • 对证据的质量进行了严格评价 • 结论简单明了，方便了一线临床医生的应 用 • 目前发达国家已越来越多地使用SR结果作 为制定指南和决策的依据 • 卫生技术评价(HTA) 采用系统评价原则
定量分析：meta—分析
Meta分析的统计目的
• „ 对多个同类独立研究的结果进行汇总和合 并分析，以达到增大样本含量，提高检验 效能的目的，尤其是当多个研究结果不一 致或都没有统计学意义时，采用Meta分析 可得到更加接近真实情况的统计分析结果。
Meta分析在系统评价作用
• • • • • „1)提出问题 „ ( „2)文献检索 „ ( „ (3)文献评价 „4)统计分析 „ ( „ (5)结论
系统评价类型
临床问题的类型 防治 诊断 病因 预后 设计方案 随机对照试验 非随机的临床对照试 验 数据资料 群体资料 个体资料 时间顺序 回顾性 前瞻性
Cochrane协作网及 Cochrane系统评价
Cochrane系统评价的特点
特点 Cochrane系统评价 一般系统评价 资料搜集 全面 不一定全面 质量控制措施 完善 不一定完善 方法学 规范 不一定规范 不断更新 是 否 反馈意见及修正 及时 不一定及时
资料提取表的主要构成
第一部分：基本信息特征 第二部分：纳入文献合格性的再证实 第三部分：纳入文献特征 第四部分：纳入文献偏倚危险性评估 第五部分：结局测量与结果部分
结果资料提取涉及： 进行什么样的比较？ 每一比较中使用什么结局指标？ 描述研究结果的资料类型？ 分类资料与连续性资料
团队精神
临床流行病学家 临床医学家 方法学家 信息检索员 数据库管理员 统计学家 用户
选择标准
Cochrane 系统评价选择标准 —设计类型 —研究对象 —干预措施和对照 —结局指标的测定 其他： 文献发表类型和形式：会议，摘要，全文等 —语言：只英文或无语种限制 根据计划书已制定的明确的选择标准制定选择表 格，进行文献筛选纳入
资料提取 Data Extraction
定义
• 资料提取指评价者从确定的纳入研究获取 所需要的信息 • 主观判断过程，易出现偏倚 • 设计资料提取表格：十分重要
系统评价
系统评价的定义
• 系统评价是一全新的文献综合评价临床研 究方法，其基本过程是以某一具体临床问 题为基础，系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究结果，采用临 床流行病学严格评价文献的原则和方法， 筛选出符合质量标准的文献，进行定性或 定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综 合可靠的结论。同时，随着新的临床研究 结果的出现进行及时的更新。
Meta 分析
Meta分析是文献评价中，将若干个研究结 果合并成一个单独数字估计的统计学方法。 一个系统评价可以包含meta分析也可以没 有meta分析。
系统评价与叙述性文献综述的区别
特征 系统评价 叙述性文献综述
研究的问题 常集中于某一临床问题 涉及的范围常较广泛 原始研究文献来源 明确，常为多渠道 常未说明，不全面 检索方法 有明确的检索策略 常未说明，有潜在偏倚 原始文献的选择 有明确的选择标准 常未说明 原始文献的评价 有严格的评价方法 评价方法不统一 结果的合成 多采用定量方法 多采用定性方法 结论的推断 多遵循研究证据 有时遵循研究证据 更新 定期根据新试验进行更新 未定期更新
评价原始文献质量的重要性
• 系统评价结果的真实性 原始文献的真实性 真实性 1.内部真实性：指单个研究结果接近真值的程度， 即受各种偏倚因素如选择偏倚、实施偏倚、失 访偏倚和测量偏倚的影响情况。 2.外部真实性：指研究结果是否可以应用于研究 对象以外的其他人群，即结果的适用价值与推 广应用的条件，主要与研究对象的特征、研究 措施的实施和结果的选择标准密切相关。
研究的受试对象
• 确定疾病种类或亚型（有依据）
- 疾病的诊断标准
• 确定研究对象特征及其场所
- 特征：年龄、性别、种族、教育程度、
疾病类型、疾病的某些特征
- 研究的场所：社区、医院、疗养院
研究的设计方案
• 确定纳入研究的设计方案：随机对
照试验、非随机对照试验 • 是否包括未采用盲法的试验？ • 随访时间 • 根据研究问题确定研究的设计方案
提取以上资料注意事项
使资料提取过程更容易操作： • 描述资料信息采用一致的顺序和方式
• 强调任何缺失信息：可描述为“不清楚” 或文献“没有报道”，以让读者知道不是 研究者忘记提取该类信息。 • 记录任何特殊的研究信息：如该文献是非 英语语种，为英语翻译版，或该文献为重 复发表
评价文献的质量 Assessment of Study Quality (Assessing Risk of Bias)
副作用的报告
不要简单列出所有的副作用，应分“严 重”和“轻度”副作用，并作相应的 描述。
立
题
• 例：阿司匹林（干预措施）是否能降低急
性脑梗死患者（研究对象）的短期死亡率 （研究结果）？---- 随机对照试验（设计 方案）的系统评价
检索文献 Searching for Studies
检索文献原则
偏倚的来源
• • • • • 一、选择性偏倚(selection bias) 二、实施偏倚(performance bias) 三、随访偏倚(attrition bias) 四、测量偏倚(detection bias) 五、报告偏倚(reporting bias)
偏倚风险评估工具
• 一、随机分配方法 • 二、分配方案隐藏 • 三、对研究对象、治疗方案实施者、研究 结果 测量者采用盲法 • 四、结果数据的完整性 • 五、选择性报告结果 • 六、其他偏倚来源：如利益冲突 • 根据以上六条作出“低”(low risk)，“高”（high risk）和“不清楚”(unclear)（缺乏相关信息或偏倚 情况不确定）用于评估纳入研究的偏倚风险大小。
• Meta分析的内容 单个研究效应量计算 异质性分析与检验 多个研究效应量的合并 固定与随机效应模型 合并效应量的检验 Z检验 95% CI 图示分析，如森林图 敏感性分析
什么情况下不做 Meta 分析？
• • • • „ 研究间的异质性无法得到合理的解释 „ 多个研究的合并结果无临床意义 „ 没有足够的、真实的相关研究结果 „ 请记住： 误导的结果比没有结果更糟！ 宁愿没有结果，也不要错误的结果！
系统评价的选题
• 根据单个临床试验难以确定干预措施疗效 的临床问题
- 是否对可能早产妊娠妇女使用激素 • 在临床实践中差异较大的重要临床问题 - 治疗突发性耳聋有效措施是什么
立
•
题
• • • •
构成系统评价问题的四要素（PICO） 试 „ 验对象 (受试对象, Participant) „ 试验因素 (干预措施, Intervention) „ 比较因素 (对照措施, Comparison) „ 试验效应 (结局指标, Outcome)
有助于人们正确理解证据的含义及其与实 际决策的关系
讨论和结பைடு நூலகம்的主要内容
论证强度（用GRADE软件） 实用性 其他相关信息 不良反应 利弊权衡 结论的意义
更 新
新的临床研究证据 Cochrane 系统评价每隔2年需作一次更新 按上述步骤重新进行分析评价 使系统评价更加完善 与时俱进！
按计划书预先制定的检索策略(search strategy) 全面、系统地收集所有相关的原始文献资料 发表和未发表 减少各种偏倚 发表偏倚（publication bias） 语言偏倚 系统评价的结果真实可靠（validity）
选择文献 （Selecting studies）
选择文献的基本原理
分析与报告结果
Analysing and presenting results
分析方法
定性分析 定量分析：meta—分析
进行资料分析时，需要考虑定性和定量两方 面的分析
定性分析
用描述的方法总结：设计方案 研究对象 干预措施 研究结果 研究质量 （PICOS） 列成表格 了解纳入研究的情况和研究方法的严格性 对比不同研究之间的差异，解释结果