XXX环境保护局
现场检查（勘察）笔录
时间：年月日时分至时分
检查（勘察）人及执法证号：
记录人：
工作单位：
被检查单位（人）名称：
法人姓名：法人身份证号码：
联系人: 联系电话: 地址：邮编：
组织机构代码证号: 工商营业执照号:
参加单位:
参加人姓名：
执法人员出示执法证件、表明身份的记录及现场负责人的确认记录：
我们是临汾市环境保护局的行政执法人员，这是我们的执法证件，请
过目确认。

告知当事人申请回避权利和配合调查义务的记录：今天我们依法对你单
位进行检查并了解有关情况，请配合调查，如果认为我们执法人员中
有与本案有利害关系的，可能影响公正办案，可以申请其回避。

检查内容：
现场负责人对笔录的审阅确认意见：（以上笔录已阅无误）
现场负责人签名：年月日
检查（勘察）人签名：
其他参加人签名：
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检查发现：
检查要求：
以下空白。