严重精神障碍疾病随访体检通知书按国家第三版公共卫生服务规范要求，村医对本村的严重精神障碍患者。

每年进行四次面对面随访。

时间安排在：1、4、7、10四个月份。

随访时联系家属或监护人。

对患者进行等级评估、了解患者的生活起居、服药治疗情况等。

自知力完全的、病情较轻的、能与他人沟通的。

村医可以直接随访。

对自知力不全的、不能很好与人沟通的。

家属或监护人有义务向村医准确提供、患者目前：睡眠、饮食、个人生活、家务劳动、人际交往、对家庭社会影响、患者用药、治疗情况。

土城中心卫生院、为严重精神障碍患者，免费体检一次。

测量身高、体重、血压等一般项目检查。

化验血、尿常规、肝肾功能、做心电图。

体检时必须家属或监护人陪同。

监护人：不同意村医随访的、可以签字、拒绝随访。

监护人不同意体检的、可以签字：拒绝体检。

患者没有自知能力、不配合医护人员。

监护人可以签字拒绝体检。

患者本人、自知力完全。

拒绝随访、体检。

可以本人签字。

本人签字：
监护人签字：
拒绝体检理由：
拒绝随访理由：
年月日
土城公共卫生服务中心。