《慢病工作方案》一、从65岁以上老年人体检中找出慢性病人1、分居委会找出高血压、糖尿病、其他慢病的老年人，造出名册。

分发到各个队长手中。

4、各个家庭医生团队，对照社区卫生系统，找出这些人是否已经建档。

已经建档的，在原有档案基础上面，完善。

未建档的，跟老人联系，建立新档。

二、现有档案的清理4、通过电话确认真实有效的档案。

（已完成）在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。

见表格①统计完成后用表格②上报。

表格①作为本底，各组留存一份上报一份。

真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。

ps。

在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。

三、精神病档案的整理对照系统找出已建未建档案。

按居委会分开，完善档案管理。

家庭医生团队一、工作职责1、管理辖区的居民档案，放置有序，取用方便，用后及时归还原处，防止丢失。

2、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，建立规范完整的名册登记。

3、对管理人群进行随访，动态管理。

4、对任何途径获得的信息，应及时登记，并进行统计。

二、前期工作开展1、收到65岁以上老年人名单之后，分开对应社区卫生服务系统，及时对应，完善旧档案，建立新档案。

（ps：各个团队队长的名字，就是每一组的登机账号，权限跟以前一样。

每组用队长账号登机，方便统计工作量。

）2、通过电话确认真实有效的档案。

（已完成，有的高血压、糖尿病没有筛出来，要进一步确认）3、在真实有效的档案中，筛选出不同的类别。

见表格①4、统计完成后用表格②上报。

表格①作为本底，各组留存一份上报一份。

5、真实有效的档案，要求用表格③完整登记，方便各个团队知道每个组真实有效档案户数及人数的增加减少。

ps：在清理档案过程中，要把档案按照规定贴上标签，清理完成后在档案柜中分类保管。

标签意义：1红色高血压2黄色糖尿病3蓝色其他慢病4白色肺结核5粉色精神病12黄色0-6岁儿童16粉色15-59岁女性19绿色65岁以上老年人三、后续工作延续1、根据每组清理的名单，每个人分下工作进行维护。

具体人数户数再定2、随访的要求：①随访开始时间。

如果档案里面有随访的，延续写下来，到今年一月为止。

②如果档案以前没有做随访的，从今年一月开始。

3、对于妇保儿保做出来的档案处理收集信息之后，会统一编号，分到各个居委会。

各自完善并计入统计表格。

4、新增档案出处①今年65岁中筛出来没有建的②产后访视及新生儿③就诊信息比较完善的。

四、工作量统计每月各组长对组员的工作量进行统计汇总上报。

表格④。

第二篇：慢病方案（终）福山区慢病综合防控示范区创建工作方案心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。

为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。

一、创建背景福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。

全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家；实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。

全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。

随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。

xx年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。

同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。

因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。

对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。

二、目标（一）总目标到xx年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。

（二）工作目标1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。

2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。

4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率。

成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢病早期发现率。

高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢病管理率。

人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢病控制率。

人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到30%。

三、工作内容（一）开展慢病高危人群发现和管理高危人群包括。

超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。

1、高危人群发现（1）医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。

35岁以上人群首诊测血压率≥90%。

医疗机构对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。

初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。

（2）开展高危人群筛查。

各镇（街）组织专业普查队，按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对35岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。

（3）在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。

基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立10个血压和体重测量免费服务点。

2、开展高危人群的干预和管理（1）基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。

根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成2次随访。

（2）加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。

（二）规范慢病患者管理1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集his系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。

2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍5种基本药物。

按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助5000元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助1000元。

将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到70%。

3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。

（三）开展全民健康生活方式行动重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。

1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。

通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。

对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。

2、全民控制吸烟行动。

大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，组织开展无烟单位和无烟场所创建活动。

制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。

积极开展无烟单位、“100%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。

3、全民健身行动。

健全全民健身设施网络体系，组织开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。

（1）健全全民健身设施网络体系。

坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。

（2）提高公共体育设施开放程度。

依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。

机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。

（3）加强社会体育指导员队伍建设。

建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。

（4）广泛开展全民健身活动。

以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身活动。