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幼儿疾病协议书编号

幼儿姓名出生年月是否有过往病史：无□有□。

有以下几种过往病史的请注明：

先天性心脏病□癫痫□哮喘□惊厥史□过敏史□自闭症□

其它（）。

家长（监护人）根据幼儿情况如实填写以上信息，如果孩子在园期间非因人为因素以及法律规定校方责任以外造成疾病的复发，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

若家长（监护人）因主观原因未如实填写以上信息，孩子在校期间因疾病复发未能及时有效处置造成严重后果，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

此协议一式两份，幼儿园和幼儿监护人各执一份，自签字之日起生效，有效期为幼儿在园学习期间。

家长签字（盖章）学校签字（盖章）

年月

学生疾病协议书编号

幼儿姓名出生年月是否有过往病史：无□有□。

有以下几种过往病史的请注明：

先天性心脏病□癫痫□哮喘□惊厥史□过敏史□自闭症□

其它（）。

家长（监护人）根据幼儿情况如实填写以上信息，如果孩子在校期间非因人为因素以及法律规定校方责任以外造成疾病的复发，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

若家长（监护人）因主观原因未如实填写以上信息，孩子在校期间因疾病复发未能及时有效处置造成严重后果，家长（监护人）愿意承担由此引起的一切后果。

此协议一式两份，幼儿园和幼儿监护人各执一份，自签字之日起生效，有效期为幼儿在园学习期间。

家长签字（盖章）学校签字（盖章）

年月