心理健康档案表格
学生心理健康档案
本人
情况
姓名
性别
民族
出生 年月
班级
政治
面貌
籍贯
家 庭 情 况
姓名
年
龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用V选择）
心 理 健 康
1、人格完
整
6自我评价正
确
综
合
评
价
1、健康状态2、智力正常7、 Nhomakorabea际关系和
谐
2、不良状态
3、情绪健
康
8、心理行为符
合小学生的年
3、心理障碍
状
况
4、意志健
全
龄征
4、心理疾病
5、适应能
力强
个人
困惑 与
烦恼
心理辅导
时间
是否参加 团体心理 辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
记
录
注意：此表填写一定要如实