静脉血栓与肺栓塞 的诊治策略
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内
血栓分类
容
提
深静脉血栓形成
要
肺血栓栓塞症
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一、血栓分类
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血栓形成（thrombosis）
是指在一定条 件下，血液有 形成分在血管 内形成栓子， 造成血管部分 或完全堵塞、 相应部位血供 障碍
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血栓分类
依血栓成分可分为 血小板血栓 红细胞血栓 纤维蛋白血栓 混合血栓
以下肢深静脉血栓形成最具临床意义。 Virchow早在1856年就归纳
了促发静脉血栓形成 的因素包括： 静脉内膜损伤、 静脉血流淤滞 高凝状态。
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DVT病因与发病机制
①手术
损伤血管内膜，尤其 是骨科、胸腔、腹 腔及泌尿生殖系手 术
②肿瘤
确切机制不清，通 常认为致癌因素可 激活凝血瀑布
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DVT病因与发病机制
是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一
组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症
(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞
等。
血栓栓塞 83.3%
血P栓 TE栓 83塞.3%
脂 脂肪 肪栓栓塞塞3.3%
羊 羊水 水栓栓塞塞1.1%
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DVT临床表现
深静脉血栓形成可 有局部症状，但临 床上有些患者可以 毫无局部症状，而 以肺栓塞为首发症 状，系严重的致死 性并发症。
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DVT临床表现
1. 髂、股深静脉血栓形成 常为单侧,患肢肿胀发热，沿静脉走向可能有
压痛。有些病例皮肤呈紫蓝色，系静脉内淤 积的还原血红蛋白所致，称之为蓝色炎性疼 痛症，有时腿部明显水肿使组织内压超过微 血管灌注压而导致局部皮肤发白，称之为白 色炎性疼痛症，并可伴有全身症状，又称中 央型DVT
配合Doppler 测算静脉内血流速度，并观察 对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。 此种检查对近端DVT的诊断阳性率可达 95%；而对远端者诊断敏感性仅为50%70%，但特异性可达95%。
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DVT诊断
2. 静脉压测定 患肢静脉压升 高，提示测压处近心端静 脉有阻塞。
3. 放射性核素检查125I纤维蛋 白原扫描偶用于本病的诊 断。
急性近端DVT抗凝治疗至少持续6-12个月以防复 发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除 的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。
孤立的腓肠肌部位的DVT发生肺栓塞的机会甚少， 可暂不用抗凝治疗，密切观察。如有向上发展趋势 再考虑用药。
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DVT治疗
新型抗凝药物 近10年凝血因子陆续应用于临床
素（LMWH），无需严格血液学监护、疗效 优于普通肝素等优点，已被推荐代替普通肝 素用于DVT及肺栓塞患者，剂量为4100U5000U，iH、q12h 肝素用药时间一般 不超过10天。
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DVT治疗
华法林（warfarin）与肝素重叠用药3-4天。国 际标准化凝血酶原时间比值（ INR） 2.0-3.0
按血管种栓
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临床分类
1. 静脉血栓形成 最为多见。常见于深静 脉如腘静脉、股静脉、 肠系膜静脉及门静脉等。 多为 红细胞血栓或 纤维蛋白血栓
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临床分类
①血栓形成的局部肿胀、疼痛； ②血栓远端血液回流障碍；如远端水肿、胀痛、
皮肤颜色改变、腹水等； ③血栓脱落后栓塞血管 引起相关脏器功能障碍， 如肺梗死等。
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DVT临床表现
2. 小腿深静脉血栓
3. 锁骨下静脉穿刺
因有较丰富的侧支循
及置管操作日益增
环可无临床症状、偶 有腓肠肌局部疼痛及 压痛、发热、肿胀等， 又称周围型DVT
多，上肢静脉血栓 形成病例也日渐增 多，波及上肢的症 状体征与下肢相同
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DVT诊断
1. 超声 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，
4. 阻抗容积描记法和静脉血 流描记法。
5. 深静脉造影。
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DVT治疗
治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞， 特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘 连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗 措施。
1. 卧床 抬高患肢超过心脏水平，直至 水肿及压痛消失。
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DVT治疗
2. 抗凝 可静脉应用肝素，近年广泛应用低分子量肝
阿司匹林等抗血小板 药物无预防作用，对 于有明显抗凝禁忌者， 可采用保守预防方法， 包括早期起床活动， 穿弹力长袜。定时充 气压迫腓肠肌有较好 的预防效果。
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三、肺血栓栓塞症（PTE）
三、肺血栓栓塞症
（pulmonary thromboembolism, PTE）
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肺栓塞
（pulmonary embolism PE）
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临床分类
2. 动脉血栓形成
多见于冠状动脉、脑动脉、肠 系膜动脉及肢体动脉等，血 栓类型早期多为血小板血栓， 随后为纤维蛋白血栓。
3. 毛细血管血 栓形成
常见于DIC、血 栓性血小板减 少性紫癜 （TTP）及溶 血尿毒症综合 征（HUS）等。
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二、深静脉血栓形成
(DVT)
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DVT病因与发病机制
中国专家 建议 2014
因子Ⅹa抑制剂-利伐沙班、 阿派沙班、依度 沙班
因子Ⅱa抑制剂-达比加群
优势：固定剂量，无需常规监测凝血，药物 和食物相互作用少，颅内出血并发症少。
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DVT治疗
3. 溶栓治疗
对血栓形成早期尿激 酶等也有一定的效 果，早期应用可促 使尚未机化的血栓 溶解.
4. 不宜用抗凝治疗或 DVT进展迅速已达 膝关节以上者，预 防肺栓塞可用经皮 穿刺作下腔静脉滤 器放置术和取血栓 术。
③外伤
特别是脊 柱、骨盆 及下肢骨 折
④长期卧床 血流缓慢因素之一
⑤妊娠 雌激素的作用；
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DVT病因与发病机制
⑥高凝状态
抗凝物质缺乏、骨 髓增生性疾病、 异常纤维蛋白血 症和弥散性血管 内凝血等
⑦静脉炎或医源性 静脉内膜损伤
如静脉介入诊疗 操作
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DVT病理
由于血液淤滞及高凝状态所 引起，所以血栓与血管壁 仅有轻度粘连，容易脱落 成为栓子而形成肺栓塞。 同时DVT血液回流受到明 显的影响，导致远端组织 水肿及缺氧，形成慢性静 脉功能不全综合征。
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DVT预防
对所有易发生DVT的高危患者均应提前进 行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手 术，中老年人如有血粘度增高等危险因素者， 在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量 肝素预防。术前2h肝素5000U ih，以后 每8-12h1次直至患者起床活动，华法林和 其他同类药物也可选用。
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DVT预防