行的简单的非侵人性检查是预计围术期死亡率的有效指标 ，但其对预测长期存活率无效。
心肺的相互作用
• 呼吸功能评估的最后一个方面，可能也是最重要的方面 ，是评估心肺的相互作用。实验室正规的运动试验是当前 评估心肺功能的“金标准”，而最大氧耗量(VO2max)则是判 断开胸手术预后最好的预测指标。如果术前V O2max;低 于15ml/ (kg / min)，则术后患者并发症的发病率与死亡率 会高到难以接受的程度。V O2max高于20ml/ (kg " min)的 患者很少发生并发症
• 型号选择
• 置管方法
一种是盲插法:直接喉镜下置管，当DLT套囊整个通过声带后 ，将导管旋转90度, DLT通过声门时应毫无阻力。Sey~的 研究显示，环状软骨的平均直径接近于左主支气管的直径 。对于平均体型的成人，左侧DLT的最佳置管深度与其身 高密切相关。
成年人DLT的适宜插管深度约为距门齿12+(身高/10) cm
• 可以通过三种不同的方法实现肺隔离
第一种方法DLT是一种具有气管内和支气管内双腔的分叉型导管，可用 于实现右肺或左肺的隔离。
第二种方法是通过堵塞一侧主支气管使其远端肺萎陷。
第三种方法是通过将单腔气管内导管插至对侧支气管主干，以保护该侧 肺，同时使术侧肺萎陷
双腔支气管导管(Robertshaw)
联合测试
肺隔离技术
• 肺隔离技术主要用于心脏、胸腔、纵隔、血管、食管或 涉及胸腔的骨科手术中，以便于开展对于支气管胸膜屡、 肺出血和全肺灌洗这样的手术，它也被用来避免健侧肺受 到对侧肺的污染。此外，对于存在单侧肺再灌注损伤(肺 移植或肺血栓动脉内膜切除术后)或单侧肺创伤的患者， 肺隔离也可被用来进行不同模式的通气。
• oLv时使用大潮气量(如10ml/kg)可造成急性肺损伤，尤其 是对呼吸系统并发症风险增高的患者，如肺切除术后的患 者。
• 前纵隔或上纵隔肿瘤患者的麻醉管理应在患者症状、术前 CT扫描结果以及超声心动图等的指导下进行，这类患者 麻醉管理的基本原则是“别断了自己的后路”("don't burn your bridges")。
吸系统并发症的风险增加(虽然这样 的患者并不都发生呼吸系统并发症) ，低于30%时则存在高风险。
肺实质功能
• 是肺内血管床与肺泡之间交换O2与CO2的能力 反映肺气体交换能力最有用的检测是一氧化碳的弥散能力
(the diffusing capacity for carbon monoxide, DLco )。 这种在大多数呼吸功能实验室中采用肺量计和体积描记仪进
• 局麻药持续椎旁阻滞复合多模式镇痛技术是一种替代硬膜 外镇痛的合理方法，其副作用少。
• 使用双腔支气管导管(double-lumen endobrபைடு நூலகம்nchial tubeas, DLTs)是成年人进行肺隔离的标准方法。对于存
在上呼吸道或下呼吸道异常的患者，采用支气管堵塞器是 进行肺隔离的一种合理的备选方法。
• 听诊确定左侧DLT的“三步”方式 第1步，双肺通气时，气管套囊最低限度地充气，以气体 不从声门泄漏为限。听诊确定双肺通气。
第2步，钳闭DLT气管腔的近端(“短的一侧的短管钳闭”) ，并将钳闭侧管腔的远端开放。在经支气管腔通气时，支
• 另一种方法是 支气管镜引导下的直视技术：是指当DLT 通过声带后在软质纤维支气管镜的明视导引下，将导管支 气管腔的前端置人支气管内的适当位置。
双腔导管的定位
• 单靠听诊确认DLT位置是否适当不可靠。每次放置DLT及 患者体位变更后均应进行听诊与支气管镜检查。纤维支气 管镜应先通过气管内腔置入以确认DLT的支气管腔进人了 左支气管内，且支气管套囊充气后没有疝人隆嵴部位。在 气管腔内的视野下，蓝色的支气管套囊的理想位置应位于 左主支气管内、气管隆嵴下约5mm处。在气管腔视野下确 定右上叶支气管的起点至关重要。支气管镜进人右上叶可 显示三个孔腔(尖顶段、前段和后段)。这是气管支气管树 上唯一具有三个孔腔结构的位置。
• 6分钟步行距离测试(6MWT)也与V O2max、具有很好 的相关性，且基本不需要任何实验设备。6MWT的距离少 于2000英尺(610m)表明相应的VO2max低于15 ml/ ( kg " min )，同时也意味着在运动中出现了脉氧饱和度下降。如 果运动中(相当于爬2一3段楼梯)SpO2下降超过4%，则其 发病率与死一亡率风险均增加。
• 能减少胸科手术高危患者术后呼吸系统并发症风险的措施 包括戒烟、物理疗法以及胸段硬膜外镇痛。
• 老年患者在大面积的肺叶切除术后发生心血管并发症的风 险高，尤其是心律失常。术前的运动能力是判断老年患者 开胸手术预后的最好的预测指标。
要想实施可靠的肺隔离，麻醉医师需要掌握纤维支气管镜 的操作技能和有关支气管解剖的详细知识。
胸科手术患者的术前评佑
呼吸功能 的评估
呼吸力学
肺实质功 能
心肺的相 互作用
呼吸力学
• 术后FEV1，预测值 (predictedpostoperative FEV1 ppoFEV1%)其计算方法如下: ppoFEV, %=术前FEV1% (1一%功 能性肺组织去除量/100 )
总的亚段=42 ppoFEV,%低于40%的患者发生严重呼
• 对于能行走的患者，传统的爬楼梯试验仍然非常有用。试 验时要求患者按自己的步速不间断地进行，并将结果以所 爬楼梯的“段”数作记录.常用的是将20级、每级6英寸的楼 梯作为一“段”。如果能爬5段楼梯，则意味着V 02max、大 于20ml/ ( kg /min );能爬2段楼梯，则v 02ma;为12ml/ (kg/min) .如果患者不能爬2段楼梯，则表明手术风险非常 大。
胸科手术的麻醉
要点
• 应从三个方面对肺叶切除术患者的呼吸功能进行术前评估 :肺机械功能、肺实质功能以及心肺储备功能(呼吸功能评 估中的三要素)。
• 肺叶切除术后，预计术后呼吸功能良好的患者，若处于 AWaC ( alert, warm and comfortable，清醒、温暖和舒 适)状态，则通常有在手术室内撤机并拔管的可能。