湖北汽车工业学院
系部 -20 学年
姓名
家庭住址 与学生
家 关系 庭 状 况
贫困生认定申请审批表
班级
学号
建档时间：20 -
性别 民族 姓名 年龄
出生年 月 邮编
籍贯
政治面 貌
宿舍
工作单位及职务
年收入 健康状况
困难情况说明：
相关证明材料
□有□无
证明材料类 型
□一等特困生
□二等贫困生
助学 贷款
生源地 国家
获各类资助金
分管领导签名（章）：
学校盖章：
年月日
此表存入院系建立的贫困生专门档案。
困评
表现一般，一级警 情
表现较差，二级预警
建议按其贫困生等级降级给予 资助。
管
况 表现极差，三级预警
不同意给予资助。
表现极差且屡教不改， 不予资助且追回已获各类资助
理
四级预警
金。
□提级或优先资助
□优先资助
□按等
级资助
系部审查 □降级资助 □不予资助 □不予资助且追回已
系部党组织盖章：
认
年月 日
定
□一等特困
□二等贫困 □三等普困
学生资助 □不符条件
管理中心
审查意见 签名（章）：
学生资助管理中心盖章：
年月日
□一等特困
□二等贫困 □三等普困
□不符条件 学校批准
分管领导签名（章）：
学校盖章：
年月日
（以下部分为安排资助项目时使用）
综合素质测评
□合格 □不合 格
有无违纪
□有 □无
□未申□已申□ 已办
□未申□已申□ 已办
办理地 共几期
学院
进 校 后
奖学 金
省政 府 国家
受 资
其他
□三等普通困难生
办理时 间
/
学年
办理时 间
/
学年
助 助学 学院
情 金 省政
况
府
国家
其他
勤工 校内
俭学 校外
减免记录
临时补助记录
其他捐资记录
本人保证以上所填内容真实，若有弄虚作假，愿接收相应的行政纪
律处分。 本人承诺受助后心怀感恩，努力学习工作，如有不符合贫困生认定
意 见 获各类资助金
系部党组织负责人签名： 系部党组织盖章：
年月 日
□提级或优先资助
□优先资助
□按等
级资助
学生资助管理 □降级资助 □不予资助 □不予资助且追回已
中心审核意见 获各类资助金
签名（章）：
学工处盖章：
年月日
□提级或优先资助
□优先资助
□按等
级资助 学校批准 □降级资助 □不予资助 □不予资助且追回已
学科总评成绩
□优□良□中□ 差
有无不及格
□有 □无
在校期间诚信记录
□有不诚信现象
□无不诚信
现象
是否未办缓交手续欠一年及以 □是
□否
上学费
是否行为不端有悖于《大学生 □是
□否
行为准则》
是否生活铺张浪费或违反社会 □是
□否
公德
该生勤奋好学，品学兼优，建议按其贫困生等级提级或优
先给予资助。
贫
班 级
该生在校期间各方面表现好，建议按其贫困生等级优先给 予资助。
要求的行为发生，同意取消贫困生认定资格。
年月日
本人签名：
此表存入院系建立的贫困生专门档案。
月均消 费
元
人均月 消费
元
比值
□＜7/10 □＞1
□＜4/5
□≤1
□一等特困
□二等贫困 □三等普困
班级评议 □不符条件 意见
班主任签名：
年月日
□一等特困
□二等贫困 □三等普困
贫 困
系部审查 □不符条件
生意 见
系部党组织负责人签名：