2013年压疮汇总分析及原因分析
2013年压疮汇总分析及原因分析
我院于2012.8在临床科室启用入院评估表，要求每一位新入院病人都要进行入院评估，对压疮高危患者要及时采取预防措施，避免压疮的的发生。

经一年多的规范，护士对压疮高危患者能及时评估，及时采取措施，有效避免了院内压疮的发生。

我院2013年1-3季度共发生压疮21例，其中14例为院外带入。

（附2013年1-3季度压疮汇总分析图表）。

一、2013年1-3季度压疮汇总（表格）
科室姓
名
诊
断
上报
时间
皮肤
发生
异常
来源
地
压疮分
期共
发
生
例
数
住院
期间
压疮
发生
率
（%
）
院
外
带
入
院
内
发
生
ⅠⅡⅢⅣ
神储
成
新脑
出
血
2013.
1.16
√√
经内科
后
遗
症
15 0.4 周
锦
昆
脑
出
血
2013.
1.27
√√
叶
友
旺
脑
出
血
2013.
2.26
√√
吴
思
问
脑
梗
塞
2013.
5.12
√√
方
淑
霞
脑
出
血
2013.
6.23
√√
张
润
英
脑
积
水
2013.
6.10
√√
王
翠
英
脑
出
血
2013.
6.29
√√
高脑2013.√√√
荣泰出
血
7.1
徐金贵脑
出
血
2013.
7.8
√√
徐银炉脑
出
血
2013.
7.15
√√
方淑霞脑
梗
死
2013.
7.21
√√
吕孝伢脑
出
血
2013.
8.18
√√
唐治付脑
出
血
2013.
8.26
√√
郑普送脑
出
血
2013.
8.31
√√
储昭脑
梗
2013.
9.7
√√
内一科余
春
明
心
功
能
不
全
2013.
4.29
√√
2 0.1 路
云
冠
心
病
2013.
5.11
√√
内二科王
淑
凤
慢
阻
肺
2013.
4.1
√√ 1 0.05
骨科谭
全
炉
高
位
截
瘫
2013.
4.3
√√ 1 0.06
外一科黄
金
狗
高
位
截
瘫
2013.
8.5
√√ 1 0.08
外二科葛
结
急
性
2013.
9.28
√√ 1 0.05
2013年度压疮汇总（柱状图）
二、存在问题及原因分析：
潴留
102030405060708090神经内科内一科内二科
骨科外一科外二科
高危例数压疮例数
1、责任护士对患者的动态评估不仔细，护士长、高级责任护士督导不到位。

2、患者营养摄入不足，营养不良，不利于压疮的恢复。

3、患者病情危重，长期卧床，肢体活动不便，肢体持续受压，加重压疮。

4、护士未采取及时有效的护理措施，如：未做到六勤一好，未及时使用气垫床等。

5、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位。

6、护士专业知识、技能掌握不全面，健康宣教不到位，没有给患者及家属以正确的指导，未能引起患者及家属的重视。

原因分析图
压 疮
病人因素
高龄、营养不良
其他因素
认知因素
文化程度低
行为因素
缺少风险管理培训
生活照顾不到位
巡视不到位
护理人员重视不够
宣教未落实
体位限制
风险意识差 督导检查不到位
预防措施
落实不到位
护理人力不足
对病人病情未掌握
与疾病有关的 感觉、意识障碍
防范设施不完善
三、改进措施：
1、对新病人认真、全面评估，护士长对于新护士评估的记录要认真查看是否全面、合理。

2、加强健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，如：加强营养，在病情允许的情况下多活动，避免肢体长期受压等，使患者及家属了解其重要性，提高依从性。

3、根据患者的病情及时采取有效地护理措施，促进患者病情恢复。

4、加强责任护士责任心及对高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免压疮。

5、加强业务学习，熟练掌握专业知识，尤其要加强对护理人员进行压疮知识及压疮评估的培训，使每位护理人员认识到压疮评估的重要性，提高风险评估的准确性，正确实施压疮干预及护理措施。

6、护士长重视压疮的管理，对于压疮的高危病人要每日必查，并班班交接。

7、建立压疮的护理质量专项检查追踪记录，科室对高危压疮进行动态跟踪、再评价，做好记录，护理部定期督导、检查相应科室追踪记录情况
护理部 2013.10。