PBL教学法在骨科实习教学中的应用研究[摘要]目的：明确病例设计在骨科pbl实习教学中的作用。

方法：将60名学员随机分为3组，a组采用规范化病例设计pbl教学法，b组采用教师自备病例及问题pbl教学法，c组采用传统教学法。

进行理论与实践能力的评估，以及学生问卷调查。

结果：a组理论考试和实践考核成绩均高于b组和c组（p<0.05）；b组实践考核成绩高于c组（p<0.05）。

结论：规范化病例设计能显著提高骨科pbl实习教学效果。

[关键词]病例设计pbl骨科
pbl(problem—based learning)教学法，就是以疾病为线索提出问题，学生进行资料和文献的查阅，然后小组讨论，自行解决相关问题。

这种以问题为中心，以学生为主体的教学模式，对拓展学生知识面、提高分析问题的能力和自主学习能力有很大的帮助[1]。

其中病例设计是bpl教学活动的起点，其质量的高低对pbl的教学效果影响很大。

为明确病例设计在骨科pbl实习教学中的作用，以及积累规范化病例设计经验，进行一下教学尝试。

一、对象与方法
（一）对象
将我院临床医学院本科五年制，于2009年7月至2010年6月在骨科实习的学生60人随机分为3组，每组20人，a组采用规范化病例设计pbl教学法；b组采用由各带教教师自备病例及问题pbl
教学法；c组采用传统教学法。

三组一般情况无显著差异。

（二）方法
规范化病例设计：由经过pbl教学模式培训的教师，根据教学大纲精选临床典型病历，并根据前期学生理论学习基础精心设计一系列问题。

所设计的问题包括教学的重点和难点，问题之间层次清晰，并有启发性和引导性，部分问题有一定拓展性。

所有问题均给出确切参考答案。

带教教师自备病例及问题：由带教教师根据临床收治患者情况选取病例，并提出问题，内容可变度大，无专门准备的教学材料。

pbl教学法：提前两周将pbl教案发放给学生，指明讨论问题的主要方向，要求学生为课堂上的讨论作充足的前期准备。

每小组各配备一名已进行pbl教学模式培训的教师。

整个学习过程以小组内学生讨论为中心，在整个教学过程中，教师主要起引导和协调作用，并在最后做出简明扼要的点评，出具参考答案，再次结合病例强调临床重点内容．认真解释同学有分歧和疑难的问题。

传统教学法：学生和带教教师进行日常医疗工作的训练，并定期展开小班课讲授临床典型病历的诊治思路，但无提问及自由讨论时间。

（三）评估
1．客观测试分别进行理论测试和实践考核，理论测试部分由医院题库随机命题。

实践考核部分由教师选取临床真实患者，由学
生现场进行问病史、书写病历、做诊断及鉴别诊断、制定诊疗计划、进行部分手术操作。

理论考试和实践考核各计100分，统计成绩进行t检验。

2.问卷调查所有学生自由选择喜欢的教学模式，并说明理由。

二、结果
（一）各组客观测试结果
统计结果（见表1）显示a组采用规范化病例设计pbl教学法教学，其理论考试成绩及实践考核成绩均高于b组和c组（p<0.05）；b组采用由各带教教师自备病例及问题pbl教学法教学，实践考核成绩高于c组（p<0.05），理论试成绩平均分略低于c组，但是无统计学差异（p＞0.05）。

（二）各组问卷调查结果
问卷调查显示愿意选择规范化病例设计pbl教学者为32人；愿意选择由各带教教师自备病例及问题pbl教学者为9人；愿意选择传统教学者为19人。

可见愿意选择规范化病例设计pbl教学法的学生明显高于另外两组。

大部分学生认为pbl教学法能够启发学生思维、开拓视野，培养主动学习的习惯，所习得知识记忆牢固，且能将以往所学的知识融汇贯通。

并且用于作为pbl教学的病例应该让有经验的教师整理，结合学生实际情况，设计高质量问题，过深或过浅都会影响讨论的效果。

三、讨论
1.骨科教学适合运用pbl教学模式
国际医学教育委员会(institute for international medical education，iime)在其所制定的“全球医学教育最基本要求”
(g1obal minimum essential requirements in medica1 education，gmer)中，将pbl列为临床基础知识教学和技能培养的主要教学方式[2]。

pbl教学模式主要是通过提出明确的学习目的，以学生为中心，强调学习的主动性，鼓励自主探索、辩论和反思，激发学生学习兴趣，强调以问题解决为中心、多种学习途径相结合，注重社会交流的作用，教师以支持和引导为主，以最终达到强化学习效果的目的[3]。

在骨科实习阶段，学生已经掌握了一定的理论知识基础，能够做一些思维判断和资料查询，欠缺的是临床实战经验。

在这种情况下采用pbl教学，让学生主动探索和思考，能够促进学生临床思维的培养。

本研究也发现，进行pbl教学模式教学教传统模式教学效果明显。

2．pbl教学要循序渐进
在pbl教学实践中发现，中国传统式教育培养下的学生，普遍学习接受能力强，但主动学习能力明显不足。

多数学生最初对pbl 教学法并不适应，没有一个明确的主动性，总认为书上那么多知识都没记住，哪有能力和时间自己查资料解决问题。

因此，在pbl教学初期教师可以多一些引导性提问，使学生树立自己探索的信心，然后再逐步深入，提高难度。

通过pbl教学，学生普遍自学能力提
高，有主动求知欲望，能够将所学理论知识活学活用，知识点记忆牢固，有自己的见解。

3．规范化病例设计是关键
本次研究发现，病例设计好坏是pbl教学成败的关键。

小组讨论学习效果和个体学习时间的差别在很大程度上取决于病例的质量。

提高病例质量可明显改善小组讨论的效果，激发学生自学的积极性。

如何提高病例设计的质量需要从多方入手。

第一、教研室主任主观上足够重视，配备充足的人力物力；第二、进行pbl教学的教师应经过专业培训；第三、病例选择要针对教学的重点难点，临床表现典型，难易适中[4]；第四、问题设计巧妙，让学生感觉既“可望可及”又“若隐若现”；第五、问题内容层层递进，涉及知识面广，适当加入一些拓展性问题；第六、及时的教学效果评价和学生意见反馈，以灵活调整教学内容和方式；第七、定期进行优秀病例设计评比，督促教师进行规范化病例设计。

总之，在骨科实习阶段运用pbl教学法能显著提高教学效果，但在实施过程中要注意循序渐进。

规范化病例设计能明显提高讨论效果，激发学生学习积极性，大大增加pbl教学的效能。

[参考文献]
[1]许云华，绍世光，沈洁等.pbl教学法整合“三理”课程初步研究.医学信息2010，23（8）：2524-2525.
[2]廖于.借鉴医学教育国际标准，培养创新型医学人才.重庆医
学,2008,37(14):1622.
[3]newman mj.problem based learning:an introduction and overview of the key features of the approach.j vet med edu.2005,32(1):l2.
[4]李彩荣，蔡飞，杨颖乔等.pbl教学模式在内科学临床见习教学中的应用探讨.中国医疗前沿2010,5（14）：83-84.
（作者单位：1.上海长征医院骨科,2.上海长海医院神经内科）。