见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日
取样人：任银取样人证书编号：SYX12160033送样日期：年月日
送样人：收样人：接收日期：年月日
砂浆配合比设计委托单
委托编号：
委托单位
陕西大道建筑工程有限公司
见证单位
西北电建陕西商洛发电工程项目监理部来自工程名称陕西商洛发电有限公司2×660机组工程
单位工程名称
丹江北岸河堤道路工程A标段
工程部位
雨水管道
样品编号
检测周期
设计砂浆
强度等级
MU7.5
种类
稠度
㎜
水泥生产厂家、牌号：商洛尧柏龙桥水泥有限公司
试验报告编号
水泥品种：PC42.5R强度等级：
砂子产地：丹江河道品种：中砂规格：1.5mm--2.0mm
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
样品状态
正常（ ） 异常（ ）
委托参数
主要检测参数
其它检测参数
稠度
保水性
强度
抗冻性
抗渗
依据标准
备 注
1、按规定留样 是□ 否□
2、按约定留样 是□ 否□