感 觉 统 合 评 定 量 表
姓名: 性别: 年龄： 岁 月 学校/幼儿园: 填表日期:
电话： 联系地址: e-mail:
家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明）

填写方法：
1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。
2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当
的描述儿童的情况，请填上“×”。
3．在每段分题下，可写上其补充点。

请安照以下的评分方法做出选择：
总是 5分 100% 的时间作出此等行为反应
常常 4分 75% 的时间作出此等行为反应
有时 3分 50% 的时间作出此等行为反应
很少 2分 25% 的时间作出此等行为反应
从不 1分 0% 的时间作出此等行为反应

A.听觉处理
总是 常常 有时 很少 从
不
5 4 3 2 1
1. 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）

2. 用手掩耳逃避声音
3. 在收音机播放的情况下完成工作有困难
4. 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作

5. 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）
6. 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）

7. 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的
8. 喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音
A区总分数：
—
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2
B.视觉处理
总是 常常 有时 很少 从
不

5 4 3 2 1
9. 较喜爱出身于黑暗的环境中

10. 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）
11. 在黑暗的环境中表示愉快
12. 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）

13. 玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）
14. 不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰
15. 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激

16. 小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）
17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具）

B区总分数：
补充说明：

C.前庭觉处理
总是 常常 有时 很少 从
不
5 4 3 2 1
18 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）

19 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）
20 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）
21 不喜欢乘车

22 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）
23 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩
24 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）

25 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）
26 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）
27 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）
28 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体
—
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3
C区总分数：

补充说明：
D.触觉处理
总是 常常 有时 很少 从
不
5 4 3 2 1
29. 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）

30. 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）

31. 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫
32. 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）

33. 对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应
34. 穿上鞋便会显得恼怒不安
35. 避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走

36. 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现
37. 泼水或弄起水花时会退缩
38. 补喜欢排队或靠近别人
39. 会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉
40. 喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感
41. 不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）

42. 不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度
43. 好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）
44. 逃避穿上鞋，喜欢赤脚
45. 常触摸别人及物件
46. 好像全不察觉脸或手给弄污了
D区总分数：

补充说明：
E.本体觉处理

总是 常常 有时 很少 从
不
—
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4
5 4 3 2 1
47 容易发生意外

48 上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往 先停下才敢再起步）

49 很怕跌倒或位于高处
50 逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面

51 喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆
52 游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高 处跳下）

53 游戏时会不顾安全的移动或攀爬
54 喜欢扭转整个身体来望别人
55 寻找机会摔下来，不顾安全
56 喜欢摔倒的感觉
E区总分数：

补充说明：
F.多种感觉处理
总是 常常 有时 很少 从
不
5 4 3 2 1
57 容易迷路（即使是熟悉的地方）

58 专注有困难
59 活动时常转移视线，注视房内其他人的活动
60 在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）

61 在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件
62 用脚尖行路
63 感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理会）

F区总分数：
补充说明：
G.情绪或社交反应
总是 常常 有时 很少 从
不
5 4 3 2 1
64. 好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）
—
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5
65. 好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）
66 对批评十分敏感
67 有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）

68. 好像十分焦虑
69. 做事不成功时会过分的情绪激动
70. 常表现出失败的感觉

71 固执及不合作
72 会大发脾气
73 未能忍受不如意的事情
74. 容易哭
75 过度认真/严肃
76 交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）
77. 常作恶梦
78 常感恐惧影响日常生活
79 没有幽默感
80. 不懂得表达情绪
G区总分数：

补充说明：

感觉统合核对结果表
A-F区评定区 起止题号 分 数 评估描述（主要问题）
A 听觉处理区 1—8
B 视觉处理区 9—17
C 前庭觉处理区 18—28
D 触觉处理区 29—46
E 本体觉处理区 47—56
F 多种感觉处理 57-63
G 情绪或社交反应区 64—80
—
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