竣六
青 岛 市
建设工程竣工结算登记表

青岛市城乡建设委员会
工程竣工结算文件备案表
工 程 基 本 情 况
建 设 单 位（代建单位）
施工总承包单位
工 程 名 称
结构类型/工程用途
实际开工日期 竣工验收日期

（代建
单位） 建设单位 （盖章） 年 月 日 施 工 总 承 包 单 位

（盖章）
年 月 日
建设单位直接发包

专 业 承 包 单 位 （盖章） 年 月 日 专
业
承
包
单
位
（盖章）

年 月 日
工程造价管理机构备案意见
（盖章）
经办人： 年 月 日

注：1、备案表请用黑色、蓝黑色钢笔填写清楚；
2、备案表一式叁份，建设单位存档一份，竣工验收备案部门存档一份；造价管理部门存档
一份。

承 诺 书
我单位对于此次报送的 工程项目的竣
工结算登记资料的真实性负责，对于因提供虚假资料及数据产生的一切责任由我单位承
担。

建设单位：（公章） 施工企业：（公章） 咨询企业：（公
章）

法定代表人：（签字或盖章） 法定代表人：（签字或盖章） 法定代表人：（签字或盖章）
年 月 日 年 月 日
年 月 日