– 多药及高剂量增加风险 (尤其VPA + LAM)
– 但是…先天性缺陷 is 5% (神经管缺陷 0.2%) – … > 90% 癫痫应用抗癫痫药物的女性有正常的小孩
癫痫女性需要的特殊建议
• 怀孕前建议 – 所有可能生孩子的女性
– 在怀孕前及怀孕前3个月补充叶酸每日5mg。 – 产前应用解剖超声筛查主要的出生缺陷
老的 或是新的抗癫痫药
巩俐
两者均值得我们的尊重
章子怡
急情况 » 静脉给药, 仰卧位时可以给以片剂 (外部营救或在病区)
门诊: » 用维持剂量开始 (250 - 500mg bd) » 成人剂量每日 500 -3000mg
– 相互作用:
很少
– 副作用: 耐受良好
» 不好的主诉, 尤其当癫痫发作控制不好时 » 怀疑患者出现毒性反应而患者应用一种以上药物时。 » 调整苯妥英剂量，没有运动不能with its zero order rate kinetics
不要单独靠血中的水平调整抗癫痫药物浓度!
常规血中测试需要吗?
• ? 常规血中测试
不
– 不能预测很少副作用溶血性贫血，粒细胞减少，肝炎: (发生率<1 in 10,000)
» 困倦
» 行为影响，需要撤药
• 生气，焦虑,激动
» ? 上呼吸道病毒感染
» ? 骨健康及致畸性
11% ~10%
5% 不知道
适应症及用法与丙戊酸相似
拉莫三嗪
适应症:
所有癫痫类型，除了可以加重肌阵挛。 给药:
不用于急性治疗
缓慢给药，避免皮疹 (发生率5%)
• 每日25 mg 2周, 每日25 mg 两次2 周, 然后每日 50mg 两次
– 不要过早应用插管 » 影响临床评估，影响准确诊断，掩盖痫性发作
• 终止痫性发作 = 用安定类药物
+
• 阻止痫性发作 (不需要辅助呼吸）
– 苯妥英 20 mg/kg 静脉 不必因为病人用了苯妥英而调整负荷剂量 永远不要肌注 – 损伤组织
其他可能性:
– 丙戊酸 – 左乙拉西坦 – 苯巴比妥
20 mg/kg ivi 20 mg/kg ivi 10-20mg/kg ivi
• ? 基本血液测试
是的，如果容易得到
– 基本血细胞计数，尿，肝功能，电解质
• 治疗期间监测变化
– 肝酶 (VPA/CBZ/PHT/PB) 10% 升高
– 短暂性白细胞减少(CBZ)
12%
女性癫痫需要的特殊建议
• 激素避孕
– 对癫痫的影响 » 对癫痫的发作频率和严重性没有副作用
– 对避孕的影响
» 肝酶诱导药物 (PHT,CBZ, PB,TOP, OXCBZ) 增加激素代谢:
• 恢复很快，经常在10-20 s之内
- 患者之后一般没有意识朦胧但经常感到疲倦 ….如果病人举得很直，摔倒时有头损伤，或者是老年患者，患者可能有意识朦胧。
癫痫发作的分类:
全面性
痫性发作
癫痫发作 同时影响大脑半球的两侧
局灶性
痫性发作
什么时间开始应用抗癫痫药物?
• 急性症状性癫痫?: 可以, 但仅短期 应用几个星期和几个月
澳大利亚抗癫痫药物应用
每 日 应 用 丙 戊 酸 的 人 口
丙戊酸
卡马西平 苯妥英 拉莫三嗪
左乙拉西坦 妥泰
DDD = defined daily dose
Hollingworth SA, Eadie MJ. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010;19:82-89
– 氯巴占
口服，耐受良好,
每日10-30mg，每日一次
可以间断用于成簇的痫性发作，旅行或特殊情况下
– MIDAZOLAM
静脉/肌注/灌肠/口腔
5-10 mg (半衰期 1-3 小时) 急性癫痫发作
– 氯硝西泮 – 地西泮
口服 急性癫痫发作静注
急性癫痫发作静注
直肠
缓慢给予0.5 mg (镇静)
1 mg (半衰期>22 小时)
• 体格检查
– 如果时间短, 用尽可能多的时间采集病史
– 心血管:
卧立位血压
– 神经病学:
• ± 调查 (被病人和患者过高估计)
– 血管迷走神经晕厥: 不需实验 – 12 导心电图及血化验 – 脑电图 – 显像
不好的医疗
= 病史采集不好
& 过分信任技术手段
晕厥
• 持续10-20 s
• 运动经常是不连续和多灶的 • 可能有摔伤或尿失禁(25%)
• 全面发作性癫痫:
- 丙戊酸 (VPA)
- 拉莫三嗪 (LAM) - 乙琥胺 (仅用于失神)
-如果仅为强直痉挛，可应用卡马西平(CBZ)
- 但是CBZ 可能加重失神和肌阵挛
• 部分及全面发作性癫痫:
- 卡马西平(CBZ) - 丙戊酸 (VPA) - 苯妥英 (PHT) 及其他抗癫痫药物
- e.g. 在丹麦和意大利苯巴比妥是位居第二的抗癫痫药物
注意: 妈妈的安全最重要！
注意: 酒精，烟草，他汀类药物，华法令，也可能致畸
• 母乳喂养?
是的!
• 避免骨质疏松
– 酶诱导或非酶诱导抗癫痫药物易于引起骨质疏松 – 每日保证摄入钙及维生素D – 如果骨密度降低，应补充钙及维生素D
– 然而…骨健康关系到整个社区，尤其是女性。
那双鞋最合适？
一线抗癫痫药物
• 然而:
•
没有药物是十全十美的
» 新的抗癫痫药物更有效
…但是一些在应用和耐受性方面有优势
– 没有药物没有副作用 » 甚至致命的过敏反应(<1/10,000)
• 与 SUDEP 相比(1/2500/yr - 1/200/yr)
• 抗癫痫药物选择:
– 取决于痫性发作的类型(癫痫症状) 加 – 病人状况 (年龄, 性别, 其他问题)
抗癫痫药物选择
© 2010 John Dunne Adult Epilepsy Centre Royal Perth Hospital, Western Australia
目标
• 准确诊断 • 无痫性发作 • 治疗无副作用 • 正常生活
– 教育/工作 – 安全 – 家庭生活
…然而 达到所有这些目标是不可能的 现实目标是必须的
10 mg 安定 静推 10-20 mg (0.3 mg/kg 到 10 mg)
水溶
成人剂量: 5 - 10 mg (0.2mg/kg) (1ml 塑料安瓶5 mg )
外部治疗措施: 咪达唑仑经鼻或 口腔
经鼻
或 口腔
连续性癫痫- 阵挛
• 紧急评估
– 观察 (可能的情况下录像) » 强直阵挛发作大多自限，仅开始时需要帮助 » 除非痫性发作在继续，否则不要给安定
• 第一次非刺激性痫性发作?:
不经常
» 两年复发的危险
~ 50 %
» 第一次痫性发作开始治疗不影响预后
– 在第一次痫性发作后考虑治疗: » 高复发危险 » 个人或家庭认为有不能接受的危险，希望得到治疗
• 复发非刺激性癫痫 (= 癫痫): 是的
在诊断明确之后
• 目标?:
– 没有癫痫 – 没有副作用
抗癫痫药物 (AED)
• 副作用:
– 镇静, 眩晕，视物模糊和复视 » 事先告诉患者，一般持续时间较短
– 皮疹 ~5%
» 皮疹出现，立即停药 » Stevens Johnson 综合症:尤其是 HLA-B*1502
中国汉族人
– 非正常ADH 分泌, 尤其在脑损伤时
– “自杀行为和意念”: 不确切
• 其他药物可引起CBZ 毒性反应:
» 录相研究56名德国医学生自发性晕厥 (Lempert et al. Ann Neurol 1994;36:233-7)
» 在缺血皮层没有癫痫发作– 皮层是静止的 » 痉挛发作是由于脑干反射的释放。
诊断
• 病史是关键
– 病人和目击证人
» 最重要诊断依据
» 护士或医生通过电话和证人进行交谈 – 证人: 用录象或电话交谈
• 如果癫痫患者需要抗抑郁药物，抗抑郁药物应用没有问题
• 主要致畸性
1-2% (脊柱裂) 剂量相关，尤其当每日用量 >1,000mg
卡马西平
• 适应症: 部分发作和强直阵挛痫性发作
但不是失神，全面发作，肌阵挛发作
• 给药: 慢
– 大部分病人缓慢给药避免副作用(?包括皮疹)
– 卡马西平控释片 CBZ (Tegretol-CR®) » 耐受良好 » 每日两次给药 » 痫性发作控制较好 » 与传统的CBZ相比吞服同样剂量更稳定
(Pihlstrom et al. J Periodontol 1980; Angelopolous Oral Surg, 1972)
• 其他 外表方面
– 毛发增生 < 3%, 或更少
(相比 VPA 毛发减少6-10%)
• 致畸性
– 安全性与CBZ相同
• 小脑萎缩
– 很少 – 与剂量相关的毒性反应共济失调是可以恢复的。
如果在丙戊酸基础上添加
• 每隔2日25 mg 2 周, 然后每日25 mg 2 周
准确诊断为什么重要?
• 错误诊断是有害的
– 不正确的诊断和治疗
• 最常见的鉴别诊断:
– 首发临床表现- 惊厥 晕厥 – 慢性病人 精神心理事件
晕厥比痫性发作更常见
• 晕厥
– 40%-50% 生命 中 » 20-30% 复发
– 晕厥是引起短暂意识丧失和痉挛的最常见原因。
– 90% 的晕厥患者有短暂痉挛发作
– 需要调整
药代动力学
苯妥英
多毛
副作用