模板分项工程质量验收记录表
工 程 名 称 施 工 单 位 分 包 单 位 保 证 项 目 基 本 1 项 目 2 接 缝 宽 度 墙、板(拱) 梁、柱 目 允许偏 差 (mm) 5 ±5 ±5 3 2 5 3 2 ±10 —0 10 ±10 —0 检查1项符合要求 检查 实测 10 60 项, 其中优良 点, 其中合格 7 项, 优良率 70 93 % % 1 3 2 2 1 4 1 1 ③ 2 2 ⑥ 1 3 2 2 1 4 2 3 实 1 3 -4 2 2 2 -1 4 3 4 3 1 测 4 1 2 ⑥ 偏 差 5 2 1 3 6 4 ⑤ 3 值 7 ⑥ 2 2 (mm) 8 3 4 4 9 3 1 1 10 2 3 2 接触面 清理、隔 离措施 项 允 1 2 3 偏 4 5 差 6 7 项 8 目 9 预留洞 截面内部尺寸 检 查 结 果 保 证 项 目 基 本 项 目 允许偏差项目 预埋螺栓 外露长度 中心线位移 轴线位移 标 高 2 1 项 目 保集·美罗家园一期 地下车库 浙江海滨建设集团有限公司 结构类型 项目经理 分包单位 负责人 框 架 叶贵芳 部 位
模板及支架牢固稳定，支持 面足够基土坚实
Hale Waihona Puke 等 8 9 10 √ 优良 ○ √ ○ √ ○ √
级
许
截面尺寸 垂直度 相邻两板表面高低差 表面平整度 预埋管、预留孔中心线位移 中心线位移
56 点, 合格率
检 查 结 专业技术负责人 论 年 月 日
验 收 结 监理工程师 论 年 月 日
G-A轴，19-26 轴垫层模板
项目技术 负责人 分包项目 经 理 质 量 情
陈天祥
况
模板及其支架必须具有足够的强度、刚度和稳定性;能可靠地承受 新教注砼的自重和侧压力,及施工中产生的荷载;保证结构和构件 外形尺寸及相应位置的正确 临空墙、门框墙的模板安装,其固定模板的对拉螺栓上严禁采用套 管、砼预制件等 质 项 目 1 2 3 √ 4 √ 5 6 7 √ 量 情 况