广州大学学生家庭经济情况调查表
学
生
本
人
情
况

姓名 性别 出生年月 民族
学院 班级 级 班 学制
学号 政治面貌 入学前户口 □城镇 □农村
身份证号码 家庭人口数
毕业学校 个人特长
孤残 □是 □否 单亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否
家
庭
信
息

家庭地址 邮政编码
学生在校
联系电话
家庭联系电话

家
庭
成
员
情
况

姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 年收入（元） 健康状况

影
响
家
庭
经
济
状
况
有
关
信
息

家庭人均年收入＿＿＿＿＿（元），家庭人均月收入＿＿＿＿＿（元）。
学生本学年已获资助情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本学年缴费情况：①□未缴学费 □已缴学费 ＿＿＿ 元 ②□未缴住宿费 □已缴住宿费 ＿＿＿ 元
家庭提供生活费 ＿＿＿ 元/月 ，在校需消费 ＿＿＿ 元/月
家庭遭受自然灾害情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭遭受突发意外事件：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
家庭成员失业情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家庭欠债情况：＿＿＿＿＿＿＿。
是否低保户或一、二级残疾者，广州户籍的烈士家属、因公牺牲军人或疾故军人家属、低收入家庭＿＿。
其他情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。
学生家长或监护人签名： 学生签名： 年 月 日

学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
信息

通讯地址
邮政编码
当地最低生活保障 元/月。

单位名称：
（盖章）

年 月 日

经办人姓名
经办人办公联系电话 ＿＿（区号）＿＿＿＿
＿＿＿＿
《广州大学学生家庭经济情况调查表》填写说明
1、 填表对象：广州大学需要申请资助的大一、大二本科生。即新
生入学申请和二年级学生资格重审。其他年级本科生如需重新
申请资助资格的应填写此表。
2、 此表每一项内容都必须如实完整填写，确实没有的内容应划斜
线“/”表示，否则按无效处理。
3、 此表家庭成员一栏不用填本人情况，如家庭成员超过5人的，
请附页说明，并由经办民政部门盖章确认。
4、 此表签名处应由本人亲笔填写，否则由此产生的法律问题由学
生本人负责。
5、 此表民政部门信息须由学生家庭所在地的（农）乡镇或（城）
街道以上的民政部门填写盖章，（农）村委会或（城）居委会的
信息无效，漏填、代填无效。
6、 如有特殊情况，请附相关证明材料复印件一起送审，如低保证、
残疾证、有关民政部门证明、病历等。如证明材料不齐全或证
明材料不清晰，则此次申请无效。
7、 此表确认的填表时间是当年7月至9月，过期无效。
8、 此表一式两份,不得涂改，否则无效。