体弱儿的管理（一）概念体弱儿是指：由于先天不足或后天反复疾病困扰而使生长明显受到影响的儿童。

(二)服务对象辖区内筛查出的体弱儿(三)范围：1、早产儿。

2、低出生体重儿。

3、活动期佝偻病。

4、中重度营养不良。

5、中重度缺铁性贫血。

6、生长发育监测中的低体重、消瘦、生长发育迟缓。

7、反复呼吸道感染、哮喘、单纯性肥胖、先天性缺陷、器质性疾病等。

二、收案标准：（一）佝偻病：1、腕骨x线检查有活动性佝偻病征象。

2、X线正常或无条件检查，有血生化检查异常，并有一项佝偻病症状及体征。

3、X线检查及血生化检查均正常，或无条件检查时，可根据以下条件收案：（1）3个月以上的婴儿，具有典型的颅骨软化。

（2）1岁内婴儿，有两项佝偻病症状及一项主要体征或两项次要体征。

附：佝偻病的症状及体征：1、佝偻病症状：多见于2-3个月后（1）多汗：头部易出汗，有酸臭味，每睡必浸湿头发或枕巾，出汗与室温、季节、衣着无关。

（2）、夜惊：无任何刺激或极轻微的刺激就惊醒，醒后常常哭闹。

（3）、非特异神经精神症状：如易激惹、烦躁、好发脾气、失去正常小儿的活泼性。

2、佝偻病体征（1）主要体征：①颅骨软化：多见于0-6个月婴儿，于顶骨和枕骨中央部分，有压乒乓球样感觉。

3个月以上婴儿有诊断意义。

②方颅：多见于7-8个月以后，额骨和顶骨双侧骨样组织增生呈对称性隆起，严重时呈鞍形或十字形颅。

方颅应与前额宽大的头形区别。

③肋膈沟：多见于1岁以后，因肋骨受膈肌牵拉向胸内凹陷成一横沟，应于仰卧位检查，不能在坐位检查。

④肋骨串珠：多见于1岁左右，肋骨与肋软骨交界处的骨样组织增生所致，呈钝圆形隆起，上下排列呈串珠状，以两侧第7-10肋最显著。

⑤鸡胸：多见于1岁左右，胸骨与第7-9肋骨相连处软化内陷时，胸骨柄前突，呈鸡胸状，但应除外先天畸形。

⑥漏斗胸：多见于1岁左右，胸骨剑突部向内凹陷呈“漏斗”状，但应除外先天畸形。

⑦手、脚镯：多见于7-8个月后，腕踝部骨样组织增大，呈椭圆形隆起。

⑧“O”、“X”形腿：见于会走路的小儿。

下肢形成严重膝内翻（“O”形）或膝外翻畸形（“X”形）。

须鉴别生理性弯曲。

⑨脊柱后突或侧弯：检查时应注意体位以免误诊。

（2）次要体征：①囟门增大：1岁内小儿前囟门＞3cm×3cm，1岁后小儿前囟门＞2cm×2cm。

②囟门闭合延迟：1岁半前囟仍未闭合。

③囟门边软：触摸囟门边缘，感觉变软变薄。

④枕秃：头发因汗水刺激，睡时经常摇头致使枕后脱发成环形。

⑤出牙迟缓：1岁后仍未出牙，排除口腔疾病所致。

3、实验室检查：（1）血碱性磷酸酶：正常时<20单位，异常时升高。

（2）血清钙正常值为2.20-2.70mmol/L，异常时降低。

（3）血清磷正常值为1.45-1.78mmol/L ，异常时降低。

（4）钙磷乘积正常值>40，异常时降低。

4、腕部X线检查（1）初期：临时钙化带模糊变薄，干骺端稍增宽。

（2）激期：临时钙化带模糊消失，干骺端稍增宽，边缘不整，呈云絮、毛刷、杯口状，骨骺软骨加宽。

（3）恢复期：临时钙化带重新出现、增宽、增浓。

佝偻病的防治：（一）食补和户外运动：坚持母乳喂养，4～6个月及时添加辅食，含Vit.D较多的食物有肝、蛋黄、鱼子等，含钙较多的食物有豆制品、菠菜、鱼虾等。

做到3岁前以奶和奶制品作主食，牛奶每100ml含钙量为104mg，小婴儿用配方奶替代鲜奶更为适宜。

此外，还应每日到户外活动至少2小时，以增加自身Vit.D的生成。

（二）药物：1.预防量：生后15天开始补充Vit.A : Vit.D=3 : 1的鱼肝油，Vit.D的每日预防量为400IU。

元素钙的供给量标准（RDA）为儿童400～800mg/天。

而钙剂的选择主要看两点：（1）所含钙元素的剂量，（2）所选钙剂的吸收率。

2.治疗量：活动期用Vit.D 1万～2万IU/天口服，一个月后减至维持量继续口服2个月后改为预防量，半年后复查。

而钙剂的补充原则是缺多少补多少及具体化原则。

经治疗后运动功能恢复较快，但要限制过多运动以防出现畸形。

（三）后遗症期治疗：增加营养、加强运动、不必给以药物治疗，轻度鸡胸可通过俯卧撑或扩胸运动使胸廓扩张逐渐纠正，严重骨骼畸形最终将以手术矫正。

（二）营养不良：营养不良营养不良是一种慢性营养缺乏病。

主要由于蛋白质和热能的摄入不足或消化吸收不了而引起。

营养不良可使儿童体重下降，生长停滞，各组织器官功能紊乱，易合并感染，严重危害儿童健康。

一、病因1、喂养不当由于饮食安排不合理，如数量不足，品种单调或质量不高，从而不能满足儿童的生长发育需要。

2、疾病影响迁延性腹泻，慢性传染性疾病，肠寄生虫病直接影响各种营养素的消化吸收；先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天幽门狭窄、贲门迟缓可造成喂养困难和反复呕吐。

3、不良饮食习惯偏食、挑食、常吃零食，进食不专心，三餐热能分配不均，饮食时间不规律等。

二、诊断1、临床表现最早出现体重不增，随后体重开始下降。

患儿可出现乏力，肌肉松弛，皮下脂肪减少，毛发干枯。

严重营养不良患儿可出现身高增长迟缓，智力发育落后。

2、评估标准（1）评估标准采用世界卫生组织（WHO）所公布的三个指标：即年龄别体重，年龄别身高和体重别身高的中位数减去2个标准差（—2SD）为评价标准。

（2）分类和分度营养不良可分为三类，即体重低下、生长迟缓和消瘦。

①体重低下儿童的年龄别体重低于同年龄同性别的评价标准。

此指标主要反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。

②生长迟缓儿童的年龄别身高低于同年龄同性别的评价标准。

此标准主要反映儿童过去或长期慢性营养不良。

③消瘦儿童的身高别体重低于同年龄同性别的评价标准。

此指标主要反映儿童近期急性营养不良。

营养不良按严重程度分为轻度和重度。

轻度评价指标低于中位数减2个标准差为轻度。

重度评价指标低于中位数减3个标准差为重度3、营养不良的症状和体征：（1）最早表现是体重不增，随后体重下降。

（2）消瘦、皮下脂肪减少或消失、肌肉松弛、皮肤毛发干枯（3）久之出现发育迟缓、营养不良性水肿、反应迟钝、智力落后等，并易患各种疾病。

三、预防1、培养良好的饮食习惯进食需定时、定量、定点，食前有准备。

进食环境需要安静并保持心情愉快、思想集中，细嚼慢咽。

防止偏食、挑食、不吃零食。

注意食品卫生和就餐礼貌，发挥家长的榜样作用。

2、调整饮食保证营养根据儿童的年龄和饮食特点进行有针对性的调整，食物品种多样化，荤素搭配，保证供给儿童足够的热能和蛋白质。

一般选择低盐少糖易消化而营养丰富的食物，如鱼、瘦肉、豆制品和绿叶蔬菜等，以满足儿童生长发育所需要的各种营养物质。

3、积极治疗原发疾病及时治疗消化道疾病和各种慢性疾病，矫治先天性畸形。

对消化功能差的儿童可配合中医中药治疗。

如捏脊疗法或服用开胃健脾的中药。

4、定期体格检查根据儿童年龄按要求进行定期的体格检查，以便早期发现体重不增等产生营养不良的潜在危险因素。

（三）营养性缺铁性贫血：凡6个月以下婴儿血红蛋白低于100g/L ；6个月以上小儿血红蛋白低于110g/L 均应收案管理。

缺铁性贫血是由于体内的铁不能满足儿童生理的需要，致使血红蛋白合成减少，红色素与红细胞不成比例，产生缺铁性贫血。

发病年龄常见于6个月—3岁。

缺铁性贫血对儿童的生长发育、抗感染能力以及学习行为都有一定的影响。

1、贫血分度：血红蛋白为90—小于110g/L 者属轻度，60—小于90g/L 为中度，30—60g/L为重度一、病因1、铁摄入量不足铁的摄入量不足是发生该病的最主要原因，小儿饮食中缺铁或偏食挑食等。

2、生理需要增加儿童生长迅速，对铁的需要量相对较多，如不注意共给富铁食物，容易发生贫血。

3、铁丢失过多长期慢性失血，如钩虫病、肠道出血可使铁的丢失增加；慢性腹泻、营养不良也可造成铁的吸收障碍。

二、症状和体征：（1）长期食欲不振。

（2）精神萎靡、易烦躁、注意力不集中。

（3）面色、口唇、甲床、睑结膜及手掌呈苍白色。

三、治疗1、饮食治疗轻度贫血的患儿可以采取调整饮食的治疗方法。

在原来饮食的基础上注意补充优质蛋白质和增加含铁丰富的食物，如猪肝、动物血、瘦肉、牛肉、鱼、大豆、面粉、红枣、黑木耳、血糯米等。

使每日所共给的蛋白质、铁和热量均高于正常饮食，并给予新鲜的绿色蔬菜和水果（维生素C可促进铁的吸收）。

直至消除贫血现象。

2、药物治疗选择亚铁：葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁，血红素铁等易吸收，加用维生素C可促进铁的吸收。

饭后2小时服用吸收率高，但不能与钙、锌制剂同服。

有腹泻者停药，病愈后再用铁剂治疗。

轻度贫血血红蛋白恢复正常后，继续治疗一个月可停药。

中度以上贫血红蛋白恢复正常后，继续服药4—6周方可停药。

（四）早产儿、低出生体重儿：1、早产儿：孕满28周至未满37周出生的新生儿。

2、低出生体重儿：出生时体重低于2500克的新生儿。

（五）反复呼吸道感染：每月感染1次，连续3个月或每月呼吸道感染2次。

（六）哮喘：医院有明确诊断。

（七）肥胖：身高别体重大于同性别同身高组20%或中位数加上2个标准差以上；（八）先天性出生缺陷以及器质性疾病：每发现一例收案一例。

三、结案标准：（一）佝偻病：1、症状消失、体征减轻或消失。

2、血生化检查指标恢复正常。

3、X线检查正常或仅有临时钙化带增宽、密度加厚。

（二）营养不良：1、按年龄别体重达到均值减去1个标准差以上，且症状、体征消失，并维持2个月。

2、如经指导、治疗后症状、体征消失，但体重仍未达到均值减去1个标准差以上者，可采取按身高别体重已达到均值减去1个标准差以上即可结案。

（三）营养性缺铁性贫血：1、血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。

2、贫血症状及体征消失。

（四）早产儿、低出生体重儿：1、体重达到正常，按年龄别体重或按身高别体重达到均值减去1个标准差以上，并维持2个月无变化。

2、生活能力明显增强、吸吮能力增强、体温保持正常、大小便正常等。

（五）反复呼吸道感染：连续2个月无呼吸道感染症状。

（六）肥胖：身高别体重大于同性别同身高组均值的15%或中位数加上2个标准差以下。

四、体弱儿管理程序（一）体弱儿的筛查筛查：儿童出生后，由助产单位转到各乡镇卫生院、防保站。

社区卫生服务中心、社区卫生服务站或村级卫生室，通过各级医务人员的产后访视或4、2、1体检筛查出体弱儿。

各乡镇卫生院、防保站社区卫生服务中心或社区卫生服务站、村卫生所应做到1、及时掌握本辖区的体弱儿情况，认真详细填写儿童保健手册，定期检查指导。

2、定期与县妇幼保健机构核对体弱儿，掌握情况，追踪结局。

3、定期参加例会，及时报告当地体弱儿的动态变化情况。

4、体弱儿应专册登记，同时对体弱儿进行个案登记管理，做好体弱儿的转诊、追踪随访、结案等工作，并做好体弱儿转归后的访视工作。

（二）登记、管理、监护矫治、转诊与处理1、所有筛查出的体弱儿均要专册登记(体弱儿专案管理登记表)，及时列入专案管理。