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护理会诊记录单

潍坊市人民医院
护理会诊记录单
科室: 登记号:
病案号:

会诊类型: □急会诊 □单科会诊 □多科会诊 □请外院会诊
姓 名: 性 别: 年 龄: 床 号:
诊 断: 申请时间:
患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的:

邀请科室: 申请科室:
申 请 人:

会诊意见: 会诊时间:

会诊科室: 会诊人:
外院会诊人员所在医疗机构名称:

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