辽阳市第三类医疗器械企
业质量管理规范
（）年度自查报告
企业名称：_______________________________________ （盖章）
企业地址：__________________________ 隶属县（区）局：—
企业负责人：__________ 电话：_________ 手机：____________ 联系人：_______________ 电话：_________ 手机：____________
年度基本情况表
填报单位: ）年度自查情况表
填报时间：年月曰
企业负责人签名（盖章）：
日期:
备注:
辽阳市医疗器械经营企业自查承诺书
辽阳市食品药品监督管理局：
为加强医疗器械经营管理，确保经营的医疗器械质量符合要求，我单位于年月日对医疗器械经营管理
进行了自查，现将《辽阳市医疗器械经营企业自查报告》（以下简称《自查报告》）报送你局，为此我们保证：
一、我们按照医疗器械监督管理法规、规章的要求，对我公司
医疗器械经营全过程进行了自查，并对发现的问题进行了整改（或制定了整改方案）。

二、《自查报告》反映的情况真实。

三、我们承担报送不真实《自查报告》所产生的相关责任。

企业名称：
企业负责人（签名）：
年月日（公章）。