混凝土、砂浆试件见证取样委托单（三）检验编号;
工程名称建始县××××工程建设单位建始县××××××监理单位××××监理公司施工单位建始县××××公司见证单位××××监理公司委托单位建始县××××公司
送样人（签字）
见证人
（签字）
见证人
证件号码
样品来源见证取样联系电话
样品名称混凝土立方体试块试件尺寸
（mm）
150×150×150
设计强度
等级
C30 成型日期××××年×月×日
要求实验
龄期
28天送样数量1组
代表批量
（m3）
100m2养护方法标养
使用部位地下室检验项目抗压强度
收样日期年月日
收样人
（签字）
预定取
报告日期
年月日
说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人必须为持证人员。

2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。

3、检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。

4、见证人员应对试样进行监护。

5、每个不能为空，不存在用“/”标记。

6、第一联交试验室、第二联委托单位自存并为取报告凭证、第三联交见证单位。

7、非本行业委托试验项目见证栏可为空。