一例重症胆管炎患者的病 例分析
胆管炎的诊断与治疗——抗菌治疗
轻度急性胆管炎 首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺
酮类药物（如莫西沙星等）。 由于目前肠道细菌普遍产生β内酰胺酶，对青霉素类和
头孢唑啉耐药，推荐使用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂复 合制剂，如哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄 西林／舒巴坦等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。
严重感染危及生 命：亚胺培南/ 西司他丁0.5g iv q6h，或美罗 培南1g iv q8h ，或帕尼培南/ 倍他米隆1g iv q8h，或比阿培 南0.6g iv q128h
1、重症感染和 有胆道梗阻者必 须充分引流（手 术或置管） 2、重症感染需 要覆盖厌氧菌 3、国外推荐用 氟喹诺酮，但国 内其耐药率高 4、头孢曲松不 能与钙剂同用， 否则易形成胆管 泥沙
坦、哌拉西林／他唑巴坦。 中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7ｄ，之后
根据症状、体征以及体温、白细胞、Ｃ反应蛋白来确定停药 时间（Ａ级推荐）
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）
胆管炎的诊断与治疗——抗菌治疗
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）
胆道系统感染 抗微生物治疗初始选择推荐——《热病》
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）
胆管炎的诊断与治疗——抗菌治疗
中、重度急性胆管炎 首选含β内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头
孢菌素、单环类药物（2级、3级）应静脉用药。 如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培
南1-3ｇ/ｄ，亚胺培南／西司他丁1.5-3ｇ/ｄ。 如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮／舒巴
胆管炎的诊断与治疗——实验室检查
辅助检查 1、实验室检查：血常规、血生化、凝血酶原、
尿常规、血气。 2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、
MRCP、PTC等检查，以了解梗阻部位、 程度、结石大小和数量等。
胆管炎的诊断与治疗——实验室检查
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碱性磷酸酶趋势变化图
ห้องสมุดไป่ตู้
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碱性磷酸酶
AST趋势变化图
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γ谷氨酰转移酶趋势变化图 γ谷氨酰转移酶
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内容
胆管炎的诊断与治疗 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较 急性胆管炎患者术后健康教育
对严重病例抗生 素仅是胆管充分 引流的补充； 15%-30%的患者 需要减压：手术 ，经皮穿刺或经 ERCP放置支架
胆道系统感染《国家抗微生物治疗指南》
感染名称
首选方案
备选方案
备注
急性胆囊炎 ，急性胆管 炎，胆源性 脓毒症
第三代头孢菌素（头孢他 啶2g iv q8h，或头孢曲 松2g iv q24-12h）+甲硝 唑0.5g iv q8h，或头孢 哌酮/舒巴坦2-3g iv q12-8h，或哌拉西林/他 唑巴坦4.5g iv q8-6h， 或厄他培南1g iv q24h
胆管炎的诊断与治疗——定义
胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管 炎，以胆囊炎症为主者称胆囊炎。
两者常同时发生，多是在胆汁淤积 的基础上继发细菌感染。
胆管炎的诊断与治疗——分类
分类：
急性胆管炎 慢性胆管炎
急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症， 单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。
胆管炎的诊断与治疗——分类
总胆、直胆趋势变化图
总胆红素趋势变化图
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总胆红素
直接胆红素趋势变化图
25 20 15 10 5 0
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直接胆红素
肝功转氨酶趋势变化图
ALT趋势变化图
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（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统 受抑制表现）。
胆管炎的诊断与治疗——临床表现
1、症状 （1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛
，可阵发性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程 度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝 外梗阻时症状明显。 （2）寒战、高热：体温呈持续升高达39—40℃或更高，呈弛 张热热型。 （3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐
急性胆管炎：系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）
使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性 化脓性感染。
慢性胆管炎：急性胆管炎经非手术治疗后，急
性炎症得到控制，但胆管内的原发病因并未解决， 胆管内炎症病变转为慢性，使胆管壁增厚。
胆管炎的诊断与治疗——病因
胆道梗阻
1、胆道结石 2、胆管良性狭窄 3、胆道恶心肿瘤 4、先天性胆道畸形
感染名称
首选方案
备选方案
辅助诊断或治疗 方法及说明
胆囊炎，胆管炎 哌拉西林-他唑巴坦或 ，胆源性全身性 氨苄西林-舒巴坦或替 感染，胆总管梗 卡西林-克拉维酸或厄 阻（不完全梗阻 他培南 ；继发于肿瘤、 结石、狭窄）。 如有生命危险：亚胺
培南或美罗培南或多 尼培南
注射用三代头孢 菌素+甲硝唑或 氨曲南+甲硝唑 或环丙沙星+甲 硝唑或莫西沙星
胆管炎的诊断与治疗——临床表现
2、体征 （1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可
有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩 痛，可扪及肿大的胆囊。 （2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅 为一侧胆管梗阻可不出现黄疸。 （3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄 或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短 期内出现感染性休克表现。 （4）休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达 120次/分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现 全身发绀或皮下淤斑。
细菌感染
1、大肠杆菌 2、变形杆菌 3、克雷伯菌 4、绿脓杆菌 5、厌氧菌 6、革兰阳性球菌
胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。
胆管炎的诊断与治疗——临床表现
多数病人有胆道疾病及胆道手术史。 发病急骤，病情进展迅速。 除了具有急性胆管炎的Charcot三联症
（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢 神经系统受抑制的表现，即Reynolds五联症