脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本编号：住院号：被调查者姓名：调查开始时间：
1．这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3项）：
2．这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）：
3．这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）：
4．这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：（6项）
5．这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：（5项）
6．这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：（3项）
7．这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：（5项）
8．这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：（
5项）
9．这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：（3项）
10.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：（5项）
11.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：（3项）
12．这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：（3项）
*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：
*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？
1=不准确可靠2=不十分肯定3=相当准确可靠4=绝对准确可靠非常感谢您的合作！
调查结束时间：
调查者：
调查日期：
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。