–？？
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医院质量控制部
成立CQI小组
组长：杨红英
组员：李炯明 马 润
赵亚南 陈孝红 梁先念
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医院质量控制部
现行流程
医生 申请单 护士执行 申请单—样本
报告
记账、录入患者信息、检测
检验科
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医院质量控制部
人 培训 监督 奖惩 素质 责任心
方法
不规范申请单
设备
材料
环境
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医院质量控制部
检查阶段
Check and study the results 检验数据收集是否充分准确
比较预期目标与实际结果的差别, 得出结论
–保持对流程的改变 –放弃改变 –进一步研究后定论
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医院质量控制部
“A”阶段
处理阶段
Act to hold the gain and to continue to improve process
人 人的因素
• • • • • • 素质 责任心 培训 考核 监督措施 奖惩
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医院质量控制部
改进方案、措施
院领导对调查结果进行通报 科室加强培训,尤其是实习同学的培训
科室质量与安全管理小组定期检查
检验科组织相关培训、继续收集相关数据
不规范检验申请单全院展示
医务部制定相应的奖惩办法
从医院的不同层面恰当地选择小组成员
必要时确定一位协调员指导小组工作
CQI小组成员达成一致的改进目标
6~10人
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医院质量控制部
“O”阶段
成立CQI小组
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医院质量控制部
“C” 阶段 明确现行流程和规范
Clarify the current knowledge of the process 画出流程图 识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境 等信息 找出关键质量特性 建立流程监控指标并收集数据
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医院质量控制部
“F”阶段
领导层指定的重要领域
发现问题
• XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用
内/外部顾客的抱怨
• CT预约排队时间太长了！
医疗不良事件或近似错误
监测指标的不良趋势(负性指标、满意度等)
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医院质量控制部
“O”阶段 成立CQI小组
Organize a team that knows the process 确定CQI小组组长
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医院质量控制部
分析后确定最佳改进方案
– 对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少 – 与医院宗旨相一致
一些措施可能需要获得批准后才能执行
头脑风暴 9
医院质量控制部
“P”阶段
计划阶段
Plan the improvement and continued data collection
制定行动计划和资料收集与分析计划 明确：
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医院质量控制部
实施改进措施后数据再次收集
不规范检验申请单的比例统计 不规范检验申请单原因统计
书写质量有无提高
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医院质量控制部
理想模式
LIS、HIS的普及、使用 电子医嘱：填写内容缺项，不允许提交，无法
生成医嘱，护士无法执行
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医院质量控制部
预期效果
不规范申请单数量减少 填写质量有提高
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医院质量控制部
“U” 阶段 问题的根本原因分析
Understand the causes of process variation 使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具
分析数据
深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距
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医院质量控制部
“S”阶段
选择流程改进的方案
Select the process improvement 运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案
–谁在什么时间内完成哪些任务 –实施过程如何控制
–实施多长时间
–在改进过程的哪些环节实施测量 –数据如何收集
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医院质量控制部
“D”阶段 实施阶段
Do the improvement, data collection, and analysis
实施改进措施
收集数据
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医院质量控制部
“C”阶段
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医院质量控制部
6% 13%
3%
12%
10% 2% 20%
34%
无住院号 无送检医生或送检医生不清 无临床诊断或临床诊断不清 无科别或科别不清 患者姓名不清 无送检日期 无性别或年龄 其他
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医院质量控制部
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医院质量控制部
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医院质量控制部
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医院质量控制部
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医院质量控制部
根本原因
不规范申请单比例
100% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 10.90% 20.00% 0.00% 不规范申请单比率 总申请比率 系列1
2012年7月31日至2012年8月10日
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医院质量控制部
不规范检验申请单原因
临床书写不规范申请单的主要原因 无送检医生或送检医生不清 无临床诊断或临床诊断不清 无送检日期 无住院号 患者姓名不清 无性别或年龄 无科别或科别不清 其他 合计 不规范单/项 383 217 138 134 105 70 21 33 1101 所占比例(%) 34.8 19.7 12.5 12.2 9.5 6.4 1.9 3.0
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医院质量控制部
“1+3质量改进”模式
发现一个问题 找到一个根本原因
建立一套制度和流程
分享一批人，防止类似事件再次发生
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医院质量控制部
发现一个问题
找到一个根本原因
建立一套制度
分享一批人
1、分析原因： 找出存在问题： 因果图 1、制定计划
1、标准化 2、在全院或其
排列图
直方图 控制图
因果矩阵
2、找主因 排列图
5W1H
2、实施计划 要按计划执行
他部门推广
3、相互庆祝 4、结成文,送领
相关图
严格落实措施
导或报奖
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医院质量控制部
持续改进 螺旋式上升
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医院质量控制部
问 题
检验申请单信息不全、错误引发问题：
–未填写住院号----记账？
–患者姓名不清或错误----报告错误？
–患者性别，今天男，明天女----性别？ –患者年龄，今天60岁，明天62岁---年龄？
持续质量改进方法、案例
陈孝红
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医院质量控制部
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
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医院质量控制部
“F”阶段 发现问题
Find a process to improve 选择有待改进的问题
– 高风险、高频率、易出问题
确定CQI是解决该问题的最佳途径 定义问题的范畴:涉及部门、科室、人员等
遗留问题 ：全面解决、电子医嘱
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医院质量控制部
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医院质量控制部
高度集成的电子医生工作站
ECG 波形
? 像
CIS/高分辨? 算机终端
中心? 据
病人? ? 器
医嘱
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医院质量控制部
样品合格率问题
本质 ：医疗不良事件
发生频率：天天
类型：溶血、量少、凝固、抗凝剂污染、破碎、 处理不当等