分3个步骤
诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液 区别漏出液和渗出液 寻找胸腔积液的病因
确定有无胸腔积液
胸膜 粘连
胸腔 积液
症状 体征
胸膜 增厚
影像学
气胸
பைடு நூலகம்
区别漏出液和渗出液
外观 比重
以1.018为界 蛋白质含量
以30g/L为界 细胞数
以500 × 106/L为界
Light标准 胸腔积液/血清
蛋白比例> 0.5 胸腔积液/血清
胸膜腔结构模拟图
胸水循环机制
胸水循环与压力关系图
病因和发病机制
胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等 胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等 壁层胸膜淋巴引流障碍 ：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 医源性：药物、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等
--孙思邈
第12章 胸膜疾病
授课人：XX XX
第一节 胸腔积液 第二节 气胸
重点难点
掌握
胸腔积液的临床表现，诊断及鉴别诊断步骤 结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的临床特点和治疗原则 气胸的临床表现、诊断及治疗
熟悉 胸腔积液的发生机制及常见病因 熟悉气胸的分类
了解 胸水的循环机制 气胸的病因和发病机制
第一节
LDH比例> 0.6 胸腔积液LDH
水平大于血清 正常值高限2/3 符合以上任何1条 可诊断为渗出液
寻找胸腔积液的病因
漏出液
充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 缩窄性心包炎 腹膜透析 黏液性水肿 ……
渗出液
结核性胸膜炎 类肺炎性胸腔积液 恶性胸腔积液 结缔组织病 脓胸 肺栓塞 ……
病史 结核菌素试验
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
外观和气味 ➢ 漏出液透明清亮，静置不凝固 ➢ 渗出液多呈草黄色稍浑浊 ➢ 血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样 ➢ 乳糜胸：乳状胸腔积液 ➢ 阿米巴肝脓肿：巧克力色胸腔积液 ➢ 曲菌感染：黑色胸腔积液 ➢ 类风湿关节炎：黄绿色胸腔积液 ➢ 厌氧菌感染：胸腔积液常有恶臭味
临床表现
症状 ➢ 呼吸困难：最常见的症状 症状和积液量有关 ： 少于0.3～0.5L时症状多不明显 大量积液时心悸及呼吸困难更加明显 ➢ 胸痛、咳嗽、发热 ➢ 原发疾病的临床表现
体征：与积液量有关 ➢ 少量：体征不明显；胸膜摩擦音 ➢ 中量以上：患侧胸廓饱满，气管 向健侧移位，触觉语颤减弱，局 部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
类脂 ➢ 甘油三脂含量＞1.24mmol/L： 胸导管破裂 ➢ 胆固醇＞5.18mmol/L ：陈旧性结核性胸膜炎、恶性、肝硬化和RA胸腔积液等
酶 ➢ LDH>500U/L：恶性肿瘤或并发细菌感染 ➢ 淀粉酶升高：急性胰腺炎、恶性肿瘤 ➢ 腺苷脱氨酶升高：结核性胸膜炎
肿瘤征象
无效
原发病的治疗 ➢ 治疗全身疾病 ➢ 抗感染 ➢ 抗结核 ➢ 治疗恶性肿瘤
胸腔积液的治疗 ➢ 抽胸腔内积液或胸腔闭式引流
治疗
结核性胸膜炎治疗
一般治疗 抽液治疗
➢ 并发症：复张后肺水肿或循环衰竭、胸膜反应 抗结核治疗（2HRSZ/4HR） 糖皮质激素：慎重掌握适应症
（注）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。巩固期：异烟 肼、利福平，顿服，4个月。简写为：2HRZE/4HR
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
细胞 ➢ 细胞计数 漏出液：< 100×106/L（以淋巴细胞与间皮细胞为主） 渗出液：>500×106/L （白细胞） 脓胸：>10×109/L （白细胞） ➢ 细胞分类 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核、肿瘤 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、结缔组织病 红细胞＞5 × 109/L ：恶性肿瘤或结核所致 恶性胸腔积液中约有40%～90%可查到恶性肿瘤细胞
类肺炎性胸腔积液与脓胸治疗
脓胸： 一般治疗 抗感染 胸腔引流
类肺炎性胸腔积液： 少量积液
➢ 有效的抗感染治疗可吸收 中大量积液
➢ 抽液或插管引流
胸水检查
胸膜活检 胸部影像学 抗结核治疗
鉴别诊断
结核性
青年，结核中毒症状 积液增多胸痛减轻
阳性 多草黄色、增长慢，容易分隔包裹
pH↓ ADA↑ LDH↑ 胸液抗酸染色阳性
结核肉芽肿
肺内结核灶
有效
恶性
中年以上，抽烟史 痰血，进行性胸痛
阴性 多血性，增长快，抽之不尽
pH↑ CEA↑ CA125↑ 找到肿瘤细胞 肿瘤浸润
实验室和其他检查——胸腔穿刺和胸水检查
pH ➢ pH降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎等 ➢ pH<7.00：脓胸、食管破裂
葡萄糖 ➢ 正常胸腔积液：漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常 ➢ 葡萄糖明显降低：脓胸、类风湿关节炎、恶性胸水、结核等
病原体 ➢ 胸水涂片查找细菌及培养
蛋白质 ➢ 漏出液蛋白含量较低（<30g/L） ➢ 渗出液蛋白含量较高（>30g/L）
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全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材
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《内科学》(第9版) 配套课件
主编 葛均波 徐永健 王辰
《内科学》(第9版)
凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿 普救含灵之苦。
胸腔积液
胸腔积液
胸水循环机制 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗
定义
胸膜腔：位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔 隙
胸腔内液体：持续滤出和吸收并处于动态平 衡
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过 缓，即产生胸腔积液 (pleural effusions) 简称“胸水”
免疫学检查 ➢ γ-干扰素：结核性胸膜炎胸水中 ➢ 补体C3、C4降低：系统性红斑狼疮（ SLE ）及类风湿关节炎（ RA ）
肿瘤标志物 ➢ 癌胚抗原、糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶
实验室和其他检查——X线胸片和胸部CT
实验室和其他检查——超声检查
估计胸腔积液的深度和积液量 胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔积液