IFI定义的三个因素
宿主因素
临床标准
微生物 标准
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
IFI致病因素和人体免疫力的平衡
致病真菌
宿主因素
环境
系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用
Clinical Microbiology Review, 1997, Vol 10, p 477
二、诊断技术提高 三、高危环境
感染性疾病死亡人数
美国1980 和 1997
排名 1
1980 感染类型 呼吸器官的感染
1997 死亡例数 感染类型 56966 呼吸器官的感染
死亡例数 87181
McNeil et al., CID 2001
2
败血症
3
肾/UTI
4
心脏
5
肺结核
6
细菌性脑膜炎
7
胃肠道疾病
8
肝胆管疾病
9
围产期疾病
10
真菌病
9438 8006 2486 2333 1402 1377 1277 1035 828
败血症 免疫缺陷性疾病/艾滋病 肾/UTI 心脏 肝胆管疾病 真菌病 肺结核 胃肠道疾病 围产期疾病
22396 16524 13413 5577 4596 2370 1259 1053 820
1941例50个研究中心 侵袭性曲霉菌死亡率
90
BMT相关的
80
70 60 Overall
50
肺 血液病
40
30
20
10
0 Overall
血液病
Lin et al. Clin Infec Dis. 2001
CNS/Dissem CNS/Dissem
近年深部真菌变迁的特点
念珠菌血症— 白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克
氟胞嘧啶
优点 对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等
作用好， 对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素B联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时 可达血浓度的50－90％ 缺点 抗真菌谱狭窄 不良反应较多(肝、血液、神经) 单用本品极易引起耐药
吡咯类药物
腔 和/ 或 食 道 念 珠 菌 病。
对 血 液 系 统 肿 瘤、 骨 髓 移 植 患 者 和 预 期 发 生 中 性 粒 细 胞 减 少 症（亦 即< 500 个细 胞 /μl） 的 患 者，可 预 防 深 部 真 菌 感 染 的 发 生。
毛霉菌病 镰刀菌病 隐球菌病
两性B含脂类制剂 两性霉素B 两性B＋5氟胞嘧啶
伏立康唑 氟康唑、伊曲康唑
组织胞浆菌病，中、重度 AmBisome、伊曲康 唑
伊曲康唑
球孢子菌病 脑膜炎
芽生菌病 副球孢子菌病 孢子丝菌病 马尼菲青霉病
两性霉素B 两性B＋氟康唑 两性霉素B 两性霉素B 两性霉素B 两性霉素B
皮炎芽生菌Blastomyces dermatitidis
1-64 0.03-1 0.03-1
粗球孢子菌Coccidiodes immitis
16 0.5
0.25
申克孢子丝菌Sporothrix schenckii
32-128 0.25-4 0.5-6
白吉利毛孢子菌Trichosporon beigelii
侵袭性真菌感染的诊 治策略
侵袭性真菌感染（IFI） 系统真菌感染 （SFI）
系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常 情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌 感染
( Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that are normally sterile.)
伊曲康唑或氟康唑 －
伊曲康唑 伊曲康唑 伊曲康唑 伊曲康唑
伊曲康唑注射液
曲霉菌病、 念珠菌病、 隐球菌病、 组织胞浆菌病
用法：
第1－2天 200mg Bid 第3－14天 200mg qd 继以伊曲康唑口服液序惯治疗
斯皮仁诺口服液
适应症: 治 疗 HIV 阳 性 或 免 疫 系 统 损 害 患 者 的 口
棘白菌素类
伏立康唑 卡泊芬净
口服，静脉 静脉
2001 2000 Cancidas
多烯类－两性霉素B
优点 抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长(24h)可一日一次用药
缺点 蛋白结合率高>90%血药浓度相对较低，不进 脑脊液 毒性大，不良反应多(即刻反应、肝肾毒性、血液、 低钾、心脏等） 给药需从小剂量递增 对某些真菌疗效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮炎 芽生菌等） 静脉滴注时间长
% 粗算死亡率(%)
31.9
21
15.7
25
11.1
32
7.6
40Biblioteka 5.7245.427
4.5
28
4.4
33
1.4
26
1.4
23
Edmond et al. Clin. Infect. Dis. (1999). 29:239-244
念珠菌感染
常见的院内病原体（7.5％) 全部临床分离菌中排第5位 血液感染第4位 第4位常见的ICU分离菌 占全部院内感染真菌的80% 死亡率55-70%
柔念珠菌上升，占总数41%。
隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加.
不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能 发生两种或两种以上的真菌感染.
产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。
系统性真菌病诊治难点(1)
1. 临床和X现表现大多缺少特征性，更无 诊断特异性。继发性真菌病往往被其严 重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激 素)等所掩盖与混淆。
Reference：《中华内科杂志》2005年第44卷第7期
治疗策略
治疗
预防用药
体温 (C)
41 40 39 38 37 36
经验用药
拟诊治疗
确诊治疗
患病可能性 10 0 1
未患病
粒细胞
0.1 -14 -7
可能患病
培养
高度可疑
+ 组织
+
已患病
0
7
14 21 28 35 42 49 56 63
中性粒细胞减少症的患病时间
曲霉感染：日益严重的问题
真菌感染的发病率显著升高 －免疫抑制患者的发病率显著升高 －侵袭方式增多 曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌 － 生前诊断困难、初期症状不明显 － 出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差
Andnole VT.J Antimicrob Chemother 1999:44:151-162
Thomas F. Patterson , 德克萨斯州大学医疗中心 2005
念珠菌血症的病死率 使ICU病人死亡危险增加2.9倍。 直接死于念珠菌血症22-38%。
可以得到治疗的只有15-40%。
许多病人在死亡前没有接受任 何抗真菌治疗。
Antimicrobial Agents 15. 2000. 83-90.
否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不 能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困 难。最终难免“混战”一场，难逃厄运。 ➢ 不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定
侵袭性真菌感染诊断标准
宿主 因素
临床 标准
微生物 标准
拟似IFI 临床诊断IFI
确诊IFI
深部组织感染 真菌血症
霉菌感染 酵母菌感染 霉菌感染 酵母菌感染
美国全境共49家医院（不同地域）进行了3年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及 相关的死亡率如下：
排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
病原菌 凝固酶（-）的葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 念珠菌属 大肠杆菌 克雷白杆菌属 肠杆菌属 假单胞菌属 沙雷菌属 绿色链球菌
分离的数量 3,908 1,928 1,354 934 700 662 557 542 177 173
Courtesy of Ben DePauw, MD, EORTC.
预防治疗（Prophylaxis）
预防治疗的目的是将那些难以诊 断、治疗代价高昂、治疗疗效很 差的深部真菌感染的数量减少到 最低程度。
Transplant Infectious Disease 2000:2: 72-79
真菌感染预防治疗的手段
Clinical Microbiology Review, 1997, Vol 10, p 477
侵袭性真菌感染（IFI） 系统性真菌感染（SFI）
区别于浅表性真菌感染 如：表皮、甲板、毛发、黏膜
特点为深部真菌病
内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织 全身播散：真菌败血症
症状多严重、死亡率高达 50～90%
主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成
咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑
三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
三种三唑类抗真菌药的体外抗菌活性（mg/L)
FLU Itra
伏立康唑
黄曲霉A flavus
512 0.125 0.5
烟曲霉Aspergillus fumigatus
512 0.5
0.5
构巢曲霉A nidulans
真菌流行病学
真菌感染：一种日益严重的疾病
近年来真菌感染病例显著增长
高危患者
• 肿瘤放化疗 • 大量广谱抗生素应用 • 长期重度中性粒细胞减少 • 长期皮质激素的应用 • 干细胞移植 • 实体脏器移植 • 移植后免疫抑制剂的应用 • 艾滋病等免疫缺陷患者 • 长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术