医疗机构代码：□□□□□□□□□医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：医院法人：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。

医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院法人（签字）：日期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。

申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。

执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。

医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。

医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。

医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。

申报日期提交申请资料日期。

医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。

医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。

医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他。

医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。

医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。

教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。

医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。

执业地址与执业执照一致。

如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。

编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。

标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。

实际开放总床位数报告期医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。

不论该病床是否被人占用，都应计算在。

包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。

平均开放床位数平均开放病床数（）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。

基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。

1、对开设病房者仅填写床位2、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊3、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。

4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。

医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。

缺失科室/专业卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：（一）临床科室：至少设有急诊科、科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室）（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。

对缺失的科室或专业填上名称。

执业＜3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名称。

临床科室基本情况根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。

编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。

年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。

合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。

卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。

不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。

全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。

数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。

联系申报单位联系人。

联系人申报单位负责申报资料人员。

传真申报单位联系人传真。

通讯地址申报单位联系人通讯地址。

法定代表人与执业执照上一致。

床位/病区数量《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有150床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。

二级（或三级）临床科室《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。

门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。

它不受初、复诊的限制。

包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。

急诊人次数医师在急诊室或急诊时间诊疗的急症病人人次数。

凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。

急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。

即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。

入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。

出院人数指所有住院后出院的人数。

出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。

出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。

年手术总人数住院病人手术人次数报告期住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除固定装置等手术）。

同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。

择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。

急诊手术择期手术以外的住院手术。

正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。

手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。

不包括单纯性会阴切开。

早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。

介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。

床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。

出院者平均住院日出院者点用总床日数/出院人数。

术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。

每种疾病诊断及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。

每种手术诊断、级别及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。

大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。

第一部分：医疗机构概况一、医疗机构简况（表1-1-1）注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更容和文号。

二、医院人员情况v .. . ... . . 资料. .v .. . ..三、大型医疗装备首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医其他大型医疗设备（表1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大五、医院楼层分布平面图（另附页）（放前面基本情况）六、医院组织结构图第二部分：医院业务管理一、工作量与工作效率（一）科室设置与住院工作量（表2-1-1）. . . 资料. .. . . 资料. .. . . 资料. .2. 专业科目是国家或省级重点学科者，请在栏目中注明。

3. 综合ICU包括依照《卫生部关于在"医疗机构诊疗科目名录"中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中按照一级诊疗科目设置重症医学科。

4. 请另附表列举评审前3年年度住院患者前30位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比例（%）。

. . . 资料. .（二）住院患者占比位于前30位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例（%）2、医技科室的工作量填报根据卫生部的年度报表填写，如病理科填写细胞、冰冻等，影像科包括CT/MR/DR等2.质控中心开展工作包括：承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数。

注：1. 十八个重点疾病参见卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号）（以下简称评审标准）第七章第二节第二项监测指标第一条中列举的十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码。

2. 十八个重点手术参见评审标准第七章第二节第二项监测指标第二条中列举的十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编。

3. 单病种参见评审标准第七章第三节中列举的单病种。

三、年度医院主要财务指标（单位：万元）1.流动比率=(流动资产÷流动负债)×100%2.负债比率=(负债总额÷资产总额)×100%3.流动资产：系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在1年或一营业周期（自投入现金、购置原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序，Operating cycle）能够转换为现金、出售或耗用之资产。

4.流动负债：系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债，通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。

5.负债总额：系指流动负债、长期负债（系指在下一年度或下一营业周期不必动用流动资产，亦不必产生新的流动负债加以偿还之债务）、其他负债（或称递延贷项（deferred credits），凡不属于流动及长期负债者称之）之总和。